Kirurgisk behandling vid fetma

För att bli aktuell för kirurgi krävs ett BMI över 35 och att man misslyckats med annan viktnedgång. Operation på barn sker bara inom ramen för vetenskapliga studier. Någon övre åldersgräns finns inte, men det är mycket ovanligt att patienter över 70 år opereras på grund av att de risker som ingreppet medför då överstiger eventuell överlevnadsvinst. Problem som talar emot en operation är psykisk sjukdom, alkohol- och drogmissbruk, ätstörningar, kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar samt tidigare operationer som kan omöjliggöra ingreppet.

Operationstyper

Gastric bypass dominerar stort bland operationsmetoderna i Sverige idag.

Det är en operation där magsäcken delas nära övre magmunnen och tunntarmen kopplas upp till den lilla del av magsäcken som tar emot maten. De vätskor som bildas i den avstängda magsäcken, gallan och bukspottet kopplas in i tunntarmen en meter nedanför magsäckskopplingen.

Operationens viktreduktion har flera orsaker:

• Den lilla magsäcken som finns kvar i matpassagen fylls snabbt när man äter, vilket resulterar i att magsäckens nerver signalerar att den är full vilket ger en fyllnads-/mättnadskänsla.
• Hormonella omställningar till följd av att maten snabbt når till sista delen av tunntarmen gör att mättnadskänsla kommer tidigare. Dessa hormonella förändringar anses också vara orsaken till en kraftigt förbättrad insulinkänslighet, vilket kan medföra att eventuell diabetes omedelbart blir mycket bättre direkt efter operationen.
• Dumping, en kroppsreaktion på socker och fett när födan når tarmen snabbt efter måltid, ger obehagliga reaktioner som hjärtklappning, svimningskänsla, svaghet, illamående, bukvärk med mera, vilket leder till att man minskar intaget av socker och fetter.
• Den förbikopplade tarmen gör att näringsämnen tas upp något sämre ur kosten.

Operationen utförs oftast med titthålsteknik och tar cirka en timme att utföra. Efter ingreppet brukar de flesta vårdas ett till två dygn på sjukhuset för att därefter återvända hem med cirka tre veckors sjukskrivning.

Gastricsleeve är en nyare operationsteknik som vunnit gehör de senaste åren. Operationen går ut på att ta bort en stor del av magsäcken men att lämna kvar en passage till tolvfingertarmen så att maten går den normala vägen. Mycket av 'säck'-funktionen går då förlorad och det ryms inte så mycket mat i magsäcken vilket ger en tidig mättnad. Dessutom avlägsnas en stor del av de hormonellt aktiva delarna av magsäcken vilket ger en omedelbar påverkan på hungerhormoner och blodsockerregleringen. Detta medför, liksom vid gastric bypass, en bra effekt mot typ 2 diabetes och metabolt syndrom.

Med en sleeve finns möjligheten kvar att nå tolvfingertarm och gallgång med gastroskop om det skulle behövas i framtiden. Nackdelar med operationen är en sämre viktnedgång över tid samt ökad risk för besvär med uppstötningar och halsbränna. Risken för läckage är ungefär som vid gastric bypass men konsekvenserna är ofta allvarligare eftersom läckaget innehåller frätande ämnen från bukspott och galla. Fördelar är betydligt mindre risk för tarmvredskomplikationer. Hos en del patientgrupper kan operationsmetoden vara ett bättre alternativ än en bypassoperation. Det skulle kunna vara tillstånd där tunntarmen är olämplig att använda samt tillstånd där det är viktigt att ha en normal tarmpassage, exempelvis för upptag av läkemedel i tablettform.

Bandade operationer som VBG och gastricbanding har inte fungerat bra över tid och utförs av princip inte längre då omoperationsfrekvensen på grund av viktuppgång och besvärliga biverkningar varit allt för hög.

Konsekvenser på kort och lång sikt

De vanligaste riskerna vid överviktsoperation är på kort sikt:

Blödning. Sällan allvarligt men kan resultera i stora blåmärken vid titthålsärren eller övergående tarmblödning från de ställen magsäcken delats eller tarmen skarvats.

Läckage. Den allvarligaste risken är om det blir otätt i skarven mellan magsäcken och tarmen eller utmed magsäcksröret vid gastricsleeve. Detta uppstår oftast inom de första dygnen efter operationen och drabbar en till två procent av alla som opereras. Läckaget ger bukhinneinflammation med feber, smärtor och kraftig sjukdomskänsla. Ett läckage innebär oftast behov av en omoperation i en eller flera omgångar och långa vårdtider på sjukhus.

Förträngningar. Olika förträngningar eller knickbildningar kan uppstå i de opererade organen.Detta drabbar upp till fem procent av alla som opereras och resulterar i att maten har svårt att passera, vilket i sin tur ger illamående och smärtor vid födointag. Tillståndet behöver oftast åtgärdas, till exempel med omoperation eller upprepade gastroskopier med ballongvidgning.

Följande konsekvenser kan uppstå på längre sikt:

Tarmvred. När tarmen delas och kopplas om vid gastric bypass finns risk för att tarmen kan fastna i håligheter mellan tarmskarvarna. Detta uppträder oftast när vikten minskat och bukfettet försvunnit, sex månader till två år efter operationen. Symtomen är krampsmärtor i buken, svullen mage och illamående eller kräkningar. Tillståndet kan vara svårt att diagnosticera med röntgen och kräver ofta en operation.

Gallsten. Det är nästan fem gånger vanligare att insjukna med gallstensbesvär åren efter en överviktsoperation. Det har med omsättningen av kroppsfettet att göra.

Ärrbråck. Ovanligt efter titthålsoperation men ganska vanligt efter öppen kirurgi. Kommer ofta först efter flera år.

Hudöverskott. Den kraftiga viktnedgången kan leda till problemmed överskottshud framförallt på buken.I Sverige genomgår ungefär 4 av 10 överviktsopererade en senare operation för detta, en så kalladbukhudsreduktionsplastik.

Bristtillstånd. Det försämrade upptaget av ämnen i tarmen kan i kombination med det minskade matintagetleda till brist på B-vitaminer, D-vitamin, järn, kalcium, magnesium och zink varför det oftast är nödvändigt att komplettera kosten med mineral- och vitamintabletter. Nivåerna av dessa ämnen behöver kontrolleras livslångt.

Resultat

Bland personer som är mycket feta kan en magsäcksoperation vara en överlägset effektiv metod. I genomsnitt är viktnedgången, också på lång sikt, så stor som 30–40 kilo, ofta mer än hälften av den ursprungliga övervikten. Samtidigt normaliseras ofta blodsockret hos dem som har diabetes, och de slipper sin medicinering. Risken att insjukna i diabetes typ 2 minskar och patientens livskvalitet ökar. Besvär med höga blodfetter försvinner ofta helt.

Blodtrycksbesvär förbättras oftast men botas sällan. Besvär med värk i leder och muskler beror ofta på skador i ledbrosket vilket inte går över med viktnedgången, däremot är viktnedgången ofta en förutsättning för att man skall kunna byta ut lederna mot metallproteser.

Dödligheten i samband med operation är låg, under 0,04 procent.
Vikten går ofta upp något även efter kirurgi, men det sker i relativt långsam takt. Även efter tio år består en viktminskning på i snitt 17 procent av ursprungsvikten, ofta minst 20 kilo.