Fakta | Leder & muskler

Smärta


Uppdaterad den: 2018-03-01
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Vad är smärta?

Smärta är en obehaglig känsla som förknippas med skada, eller något som av smärtsystemet uppfattas som skada, i någon del av kroppen. Smärtupplevelsen är subjektiv, det vill säga att samma utlösande orsak kan ge varierande grader av smärta hos olika individer. Akut smärta brukar vara förknippad med vävnadsskada medan man pratar om kronisk (långvarig) smärta om smärtan är kvar efter 3–6 månader, när den normala läkningstiden för vävnader har passerat. Kronisk behöver alltså inte betyda att smärtan inte kommer att gå över, utan innebär bara att den definieras som långvarig.

Vilka faktorer påverkar vår upplevelse av smärta?

Smärtupplevelsen är inte bara beroende av den utlösande orsaken till smärtan, utan också av egenskaper hos den person som upplever smärtan. Därmed blir smärtupplevelsen ett resultat av det som utlöser smärtan, psykiska, sociala, kulturella och existentiella faktorer, miljöfaktorer och tidigare upplevelser.

Kroppen har egna hämmande mekanismer som används till att dämpa inkommande smärtimpulser, medan andra system förstärker smärtan i vissa situationer. Alla dessa system påverkas av psykiska faktorer. Eftersom smärtupplevelsen är så komplex varierar den från person till person, och hos samma person beroende på tid, plats och situation.

Annons
Annons

Förekomst

Studier visar att ungefär 40 % av befolkningen anger någon grad av långvarig eller återkommande smärta. Hos barn och ungdomar förekommer kronisk smärta hos 5–10 %.

Olika typer av smärta

Det finns olika typer av smärta, beroende på hur man förklarar smärtorna. Det är inte alltid helt klarlagt vilka mekanismer det är som ligger bakom smärtorna. Om man har kronisk smärta kan man ha olika typer av smärta samtidigt. De olika formerna behöver ofta olika behandlingar.

Nociceptiv smärta

Nociceptiv smärta är det som vi vanligtvis förknippar med akut smärta, nämligen det obehag vi upplever vid en skada eller hotande skada i någon del av kroppen. Denna smärta orsakas av att de små smärtsensorerna (nociceptorer) som finns nästan överallt i kroppen påverkas. Detta kan orsakas av värme, slag, stick- eller skärskada, inflammation och alla andra typer av smärtframkallande stimuli. Nociceptiv smärta kan utlösas både i kroppens yttre och inre delar. Det innebär att även exempelvis gasbesvär i tarmen eller hjärtsjukdom, kan utlösa nociceptiv smärta. Också vid långvariga inflammatoriska tillstånd, såsom reumatoid artrit, eller kroniska förändringar i leder såsom vid artros, kan det finnas en kronisk nociceptiv smärta.

Annons
Annons

Ett särskilt förhållande vid denna typ av smärta är att hjärnan i vissa fall feltolkar lokaliseringen av det som ger upphov till smärtan. Denna feltolkning följer ofta särskilda mönster, som att till exempel hjärtsjukdom ofta ger smärtor i vänster sida av halsen och vänster axel, medan gallsten kan ge smärtor på baksidan av höger axel.

Neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta (också kallat nervsmärta), är smärta som uppstår på grund av skada på nerver, ryggmärg eller hjärna, det vill säga skador i det perifera (nerver) eller centrala nervsystemet (ryggmärg och hjärna).

Nervskador känns ofta på ett annat ställe än det som är skadat, vilket kommer av att hjärnan förlägger smärtan till smärtmottagarna i nervändarna – trots att skadan kan sitta någonstans längs nervbanan eller i hjärnan. Det är förklaringen till varför en skadad nervrot i ryggen gör ont i benen, och att personer som fått en kroppsdel amputerad kan få smärtor från den del av kroppen som inte längre finns.

Vid neuropatisk smärta kan smärtor uppstå utan någon smärtframkallande stimuli eller så reagerar nerver annorlunda på stimuli, exempelvis en abnorm intensiv smärta vid stimuli som vanligtvis hade varit lagom smärtsam. Ibland kan smärtan komma i attacker, som blixtar, och den kan stråla ut till ett ben eller arm. Den kan också vara brännande och ge stickningar eller myrkrypningar.

Vid en nervskada kan man få en överkänslighet i huden, på så sätt att saker som tidigare inte utlöste smärta numera gör det. Som exempel kan nämnas smärta vid beröring eller lätt tryck på ett speciellt område.

En vanlig typ av neuropatisk smärta är polyneuropati, där nerver har blivit skadade i ett symmetriskt mönster, till exempel på grund av diabetes. Efter en stroke eller vid sjukdomen MS kan det uppstå smärtor på grund av skador i perifera eller centrala nervsystemet. Det finns flera smärtsyndrom i huvud och ansikte och patienter som lider av frekvent återkommande smärtor i huvud och ansikte anses ha kronisk huvud- och ansiktssmärta, en typ av neuropatisk smärta. Bältros och diskbråck är andra exempel på diagnoser som kan ge neuropatisk smärta.

Nociplastisk smärta

Vid nociplastisk smärta föreligger inga tecken på nociceptiv eller neuropatisk smärta, det vill säga det finns inga tecken på skador eller sjukdom i nervsystemet. I många fall vet man inte orsaken till smärtan, då man med de undersökningsmetoder som finns idag inte kan påvisa någon skada, brist, obalans, etc. Exempel på sådana smärtor är långvariga smärtor i nedre ryggen, fibromyalgi och IBS (känslig tarm). Man tror att nervsystemets förmåga att tolka smärta är störd (dysfunktionell smärtreglering), vilket gör att upplevelser från kroppen som i vanliga fall inte leder till smärta nu utlöser smärta (förstärkt smärtupplevelse/central sensitisering). 

Central sensitisering – överkänsligt smärtsinne

De flesta strukturer i vår kropp läker inom tre till sex månader och i de flesta fall upphör smärtan när själva skadan har läkt, men ibland är så inte fallet. Om det inte finns några tecken på skada på vävnader eller nerver handlar det då sannolikt om att kroppen hanterar smärtimpulserna på ett felaktigt sätt. En sådan typ av kronisk smärta har inte någon skyddande funktion, och fyller då inte längre någon funktion. 

Vissa personer utvecklar en abnorm känslighet för smärtstimuli från olika kroppsdelar eller det centrala nervsystemet. Det kallas för central sensitisering, eller enklare uttryckt: ett överkänsligt smärtsinne.

Det kan komma efter att man har haft akuta smärtor i en specifik del av kroppen. Det är visat att vissa personer, efter att ha haft akuta smärtor i till exempel armbåge, axel, urinblåsa, prostata, vagina eller leder, utvecklat en abnormt låg smärttröskel – även i andra delar av kroppen.

Man har även påvisat central sensitisering vid bland annat huvudvärkssyndrom, smärtor i nacke och skuldror, bröstsmärtor, ryggsmärtor, menstruationssmärtor, IBS och knäsmärtor.

Vid fibromyalgi, ett smärtsyndrom som karakteriseras av långvarig utbredd smärta i framförallt muskulatur och leder samt ömhet för beröring, har man sett en störd hantering av smärtimpulser i det centrala nervsystemet, som kan förklara smärtorna. Det finns inga enkla metoder för att påvisa att man har ett överkänsligt smärtsinne. Istället ställs diagnosen på att typiska symtom och fynd finns och att man inte hittat något som talar för skador i kroppen.

Typiska symtom och fynd vid denna typ av smärta är att smärtorna kan vara såväl brännande-stickande som bultande-molande, att tryck med ett finger eller beröring ger abnorm smärta, en onormal känslighet för kyla, värk som flyttar sig mellan olika kroppsområden, värk som sitter i hela kroppen och eftersmärta. Eftersmärta betyder att man upplever kraftigt ökad värk i flera dagar efter normal muskelbelastning, undersökning, felaktig arbetsträning eller behandling.

Andra typer av smärta

Hos patienter med cancer kan tumörer trycka på eller invadera kroppens vävnader och det kan leda till cancerrelaterad smärta (malign smärta). Även cancerbehandling med cytostatika, strålning eller kirurgi kan leda till smärtor.

Efter kirurgi eller olyckor är det mer eller mindre normalt att ha en viss grad av smärta, men om smärtor finns kvar längre än tre månader kan det kallas för kronisk smärta i samband med kirurgi eller trauma. Ett ingrepp eller en allvarlig skada i någon kroppsdel kan också ge neuropatisk smärta, om nervsystemet har blivit skadat.

Somatoform smärta, eller psykogen smärta, är en typ av smärta som kan vara akut eller kronisk. Det har länge varit känt att kroppen och psyket ömsesidigt påverkar varandra. Det innebär att fysiska besvär kan ge psykiska effekter, och att psykiska besvär kan ta sig uttryck i form av fysiska symtom. Det är inte ovanligt att depression eller ångest ger fysiska symtom som till exempel svaghet i muskulaturen, magbesvär, bröstsmärta eller smärtor i huvudet. Psykogena smärtor är inte mindre obehagliga för patienten än andra typer av smärta.

Skillnaden mellan akut och kronisk smärta

Akut och kronisk smärta skiljer sig inte bara åt när det gäller varaktighet, utan också när det gäller hur smärtorna uppstår och hur de ska behandlas.

Akut smärta fyller en viktig funktion för att vi ska kunna skydda oss mot möjliga skadliga företeelser i omgivningarna. Smärtan kan också berätta för oss att vi har en skada som kräver behandling. Det är vanligt att akut smärta utlöser en viss ångestkänsla. Själva smärtupplevelsen är huvudsakligen beroende av den bakomliggande orsaken, till exempel brännskadan, men känslan av rädsla kan också spela in. Akut smärta svarar ofta bra på smärtstillande läkemedel.

Till skillnad från akut smärta lindras kronisk smärta ofta inte tillräckligt av smärtstillande läkemedel. Typiskt är att smärtupplevelsen utöver själva smärtorna präglas av psykiska och sociala besvär, något som förklarar varför enbart smärtstillande läkemedel har otillräcklig effekt. Kroniska smärtor kan få stora psykiska följder, vilket i sin tur kan försämra smärtorna, eftersom emotionella faktorer kan påverka smärtkänsligheten.

Eftersom kroniska smärtor kan ha en enorm påverkan på någons liv, följer inte sällan depressiva känslor och symtom som brist på energi, matsmältningsproblem och sömnstörningar. Det krävs därför ofta olika behandlingar för akut och kronisk smärta.

Behandling vid långvariga smärtor

Vid långvariga smärtor där man inte hittar orsaken uppstår inte sällan besvikelse och frustration över utebliven bot och lindring. Det förekommer att läkare och patient misstror varandra, och relationen mellan båda parter riskerar att försämras.

För många patienter kan kunskap om hur kronisk smärta fungerar ge en rimlig förklaring till smärtorna. Att veta om att man har ett överkänsligt smärtsinne och att symtom som överkänslighet vid beröring eller smärtor som är kvar lång tid beror på detta, kan vara lindrande i sig. Likaså att veta att smärtorna inte är tecken på allvarlig sjukdom eller skada, kan vara smärtlindrande och leda till bättre välbefinnande. Det kan också vara bra att veta att emotionella faktorer och till exempel stress, påverkar smärtorna negativt. Detta ökar förståelsen mellan läkare och patient och gör det lättare att förstå varför det behövs en helhetsinriktad behandling och varför smärtstillande läkemedel bara är en del av behandlingen.

Multidisciplinär, aktiv behandling

Målet med behandlingen är inte att helt ta bort smärtan, utan att patienten ska kunna hantera smärtan. Patienten ska genom behandlingen få insikt i orsaker, faktorer som förstärker och lindrar smärtan, effekter på nervsystemet, effekter av ändrat beteende och betydelsen av omgivningsfaktorer. Det är viktigt att lära sig att fokusera på det friska och välfungerande och tona ner problemen.

Oftast behövs en aktiv strategi för att identifiera faktorer som kan påverka smärtorna och hur individen som lider av kronisk smärta genom att ändra dessa faktorer, kan minska smärtkänsligheten. Beteendeändringar vad gäller stress, sömn, fysisk aktivitet, kost samt eventuellt bruk av beroendeframkallande substanser som vissa läkemedel eller alkohol, kan vara av betydelse.

Olika metoder

Strukturerade psykologiska och fysioterapeutiska metoder har som mål att stärka patientens friska sidor, uppmuntra fysisk och ändamålsenlig aktivitet, ge hjälp med att ta upp normala dagliga aktiviteter och minska påverkan av smärtan i det dagliga livet.

Exempel på fysioterapeutiska metoder som kan användas är träning/fysisk aktivitet, stretchning, ergonomiska åtgärder, akupunktur, värme/kyla (vetekudde), avspännings-/avslappningsövningar inklusive yoga samt TENS (transkutan elektrisk nervstimulering).

Psykologiska metoder som kan användas är KBT (kognitiv beteendeterapi), ACT (acceptance and commitment therapy) och så kallat operant inläring. 

Med neuromodulation (spinal cordstimulation, SCS) kan man genom elektrisk stimulering av ryggmärgen via en epidural elektrod behandla neuropatisk och refraktärischemisk smärta.

Läkemedelsbehandling

Medan traditionella smärtstillande läkemedel som paracetamol, ibuprofen eller morfinpreparat kan ha bra effekt vid akuta smärtor, har sådana ofta otillräcklig effekt vid kronisk smärta med överkänsligt smärtsinne (nociplastisk smärta). För att ett läkemedel ska vara verksamt vid dessa smärtor behöver det påverka vårt centrala nervsystem. Ett exempel som kan vara värt att prova är amitriptylin, en medicin som förut framför allt har använts vid depression. Man har sett att detta läkemedel kan påverka smärtsystemet redan vid låga doser. Andra exempel är antidepressiva av typen serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller läkemedel mot kramper. Det är viktigt att veta att målet med läkemedelsbehandlingen är smärtreduktion, och inte smärtfrihet.

Kommentera denna artikel

Alla kommentarer granskas av redaktionen före publicering. Se regler för kommentarer här.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons