Fakta | Cancer

Kronisk myeloisk leukemi


Uppdaterad den: 2013-01-03
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Vad är kronisk myeloisk leukemi (KML)?

KML är en form av cancer där stamceller i benmärgen, där blodcellerna bildas, har en specifik genetisk skada som leder till ansamling av mogna och omogna blodkroppar. Stamceller är förstadier till röda blodkroppar, blodplättar och de olika typerna av vita blodkroppar. Sjukdomen medför därför en överproduktion av de här celltyperna, främst vissa typer av vita blodkroppar.

Typiska symtom kan vara gradvis utveckling av trötthet, bristande matlust, tidig mättnadskänsla, klåda, svettningar nattetid och obehag i varma omgivningar. Många patienter har inga eller obetydliga symtom. Uppfylldhet och obehag i magen kan uppträda hos vissa som följd av förstorad mjälte och skador i mjälten. Infektioner, blödningar eller bildning av blodproppar, kan förekomma. Det är ovanligt att patienter uppvisar förstorade lymfkörtlar.

Varje år uppstår cirka 85 nya fall av KML i Sverige. KML är något vanligare hos män än kvinnor. Tillståndet förekommer även hos barn, men är vanligast över 40 år, medianåldern är 59 år. Av det totala antalet leukemier i Sverige, utgör KML cirka 10 %.

Annons
Annons

Vad orsakar kronisk myeloisk leukemi?

KML orsakaas av en specifik genetisk avvikelse där en ny hybridgen bildats ur de så kallade BCR- och ABL1-generna. Detta påverkar blodstamcellernas val mellan celldelning och tillväxt. Den okontrollerade tillväxten ökar den totala mängden blodceller, vilket kan leda till störningar i blodcellernas förmåga att utföra de funktioner de normalt har.

De flesta fall uppstår utan känd utlösande orsak. Joniserande strålning kan vara cancerframkallande. Oftast uppstår BCR/ABL1-hybridgenen vid KML genom att delar av kromosomerna 9 och 22 byter plats. Detta leder till en i mikroskopet synlig kromosomförändring, kallad Philadelphiakromosom (Ph+).

Sjukdomsutveckling

Vid otillfredsställande behandling kan kronisk myeloisk leukemi övergå från kronisk fas till accelererad fas/blastkris, vilket leder till kraftigt försämrad prognos. Tack vare dagens behandling med tyrosinkinashämmare avancerar sjukdomen endast hos ett fåtal till de allvarligaste formerna.

Annons
Annons
  • Kronisk fas: Hos mer än 90 % är sjukdomen i kronisk fas vid diagnostidpunkten. Den här fasen kan med dagens behandling vara i många år.
  • Accelererad fas: Symtomen kan öka i den här fasen. Antalet omogna blodceller (blaster) och granulocyter (en typ av vita blodceller) ökar i blodet. Den här fasen kan vara upp till ett år, och går över i blastkris (transformation). Det blir en ökning av antalet blaster och basofila granulocyter i perifert blod och sämre behandlingsrespons.
  • Blastkris: Blastkrisen ger en sjukdomsbild som vid akut leukemi antingen som lymfoblastisk eller myeloblastisk typ. Medianöverlevnaden är då 3–6 månader.

Hur behandlas akut myeloisk leukemi?

Symtomen är ofta ospecifika, och patienter upptäcks oftast genom ett typiskt resultat på ett blodprov. Vid läkarundersökningen kan man ibland påvisa en förstorad mjälte. Generellt förstorade lymfkörtlar ses sällan vid KML. Sent i förloppet (vid blastkris) kan man se tecken hos patienterna på att cellerna i blodet inte fungerar som de ska:

  • Blåmärken och hudblödningar som beror på sviktande trombocytfunktion.
  • Feber och trötthet som kan bero på infektion på grund av dåligt fungerande vita blodkroppar.
  • Blekhet och trötthet är de vanligaste tecknen på anemi, som beror på lågt antal röda blodkroppar med otillräcklig mängd hemoglobin.

Blodprover tidigt i förloppet visar starkt förhöjt antal vita blodkroppar. Antalet trombocyter kan vara normalt eller förhöjt. Vitamin B12 är oftast klart förhöjt. Urinsyra kan vara förhöjt – detta predisponerar för utveckling av giktartrit. I blastkris präglar omogna celler sjukdomsbilden, som vid akut leukemi. I den här fasen är mer än 20 % av cellerna i benmärgen eller blodet omogna blastceller. I den här fasen av sjukdomen är det mycket vanligt med anemi och lågt antal trombocyter. Vanligtvis är det stor skillnad på benmärg och blod i mikroskopet, men vid KML kan blodutstryket se ut som benmärg, det vill säga att omogna celltyper förekommer i blodet.

Tidigt insatt korrekt behandling både begränsar risken för övergång till allvarligare former av KML och risken för komplikationer.

Hur behandlas kronisk myeloisk leukemi?

Behandlingen beror till viss del på patientens ålder. Läkemedlet imatinib (tyrosinkinashämmare) har förändrat behandlingsstrategin vid KML radikalt. Nya tyrosinkinashämmare har också utvecklats och man har därmed ett större urval av preparat som kan användas. Tyrosinkinashämmare är förstahandsval i de flesta situationer för patienter med kronisk myeloisk leukemi. Allogen stamcellstransplantation i den första kroniska fasen kan erbjudas unga patienter med låg transplantationsrisk och otillräckligt svar på tyrosinkinashämmare, vilket medför hög risk för att sjukdomen ska förvärras. Vid dålig behandlingseffekt med tillgängliga tyrosinkinashämmare eller om responsen på sådana medel gått förlorad bör transplantation övervägas. Rekommendationen är att alla patienter med KML ska hänvisas till eller diskuteras noga med specialister vid universitetsjukhus, så att ett ändamålsenligt kontroll- och behandlingsupplägg kan genomföras och att patienterna kan få delta i studier. De svenska rekommendationerna ligger i linje med de europeiska riktlinjerna.

Läkemedelsbehandling bör, om det är aktuellt, börja vid diagnostillfället för att uppnå bästa möjliga resultat. Hydroxyurea kan användas primärt i väntan på svar på genetisk analys, men imatinib eller nilotinib är förstahandsval när diagnosen fastställts.

Läkemedelsbehandling eller allogen stamcellstransplantation?

För patienter under 60 år med hög sjukdomsrisk och/eller accelererad fas eller blastkris bör man snarast kartlägga om patienten har syskon som kan donera stamceller (HLA-identisk syskondonator).

  • Patienter med familjedonator:
    • Patienter under 40 år med hög risk för allvarlig sjukdomsutveckling behandlas från start med tyrosinkinashämmare och kan erbjudas stamcellstransplantation helst inom ett år från sjukdomsdebut, om patienten efter grundlig information önskar detta. Andra patienter behandlas med tyrosinkinashämmare. Alla måste följas upp noga under och efter behandlingsperioderna
  • Patienter utan familjedonator:
    • Vid hög sjukdomsrisk och/eller otillräckligt svar på tyrosinkinashämmare bör stamcellstransplantationen övervägas. Om familjedonator saknas bör registergivare eftersökas. För de flesta patienter är tyrosinkinashämmare primär behandling
  • Vid alla former av dålig respons eller behandlingsresistent progress efter byte av tyrosinkinashämmare:
    • Är behandling med stamcellstransplantation aktuellt hos patienter under 60-65 år. Detta bör diskuteras med regionsjukhuset

Fertilitet

Detta ämne måste tas upp med yngre patienter. Nedfrysning av sperma vid diagnostillfället utförs vid Fertilitetskliniker vid universitetssjukhusen. Allogen stamcellstransplantation ger som regel permanent sterilitet (infertilitet). Preparatet hydroxyurea ger sannolikt inte permanent nedsättning av funktionen i testiklar eller äggstockar, men måste antas vara teratogent, det vill säga skadligt för fostret. Interferon är ett annat läkemedel som används, och måste användas med försiktighet hos fertila män och kvinnor och helst undvikas vid graviditet. Vid användning av imatinib rekommenderas prevention, särskilt för kvinnor med tanke på möjliga missbildningar av foster tills vi har mer erfarenhet. Spermaproduktionen blir inte nedsatt. Det finns lite information om graviditetsutfall och användning av imatinib eftersom graviditeten ofta avslutats.

Nedfrysning av obefruktade ägg är nu möjligt i Sverige, men resultaten är ännu tveksamma. Detta bör diskuteras med fertilitetsklinik.

Prognos

Med behandling med imatinib eller andra generationens tyrokinashämmare kommer de allra flesta patienter leva länge. I en stor studie (IRIS-studien) levde över 90 % efter sju år. Andelen patienter som utvecklar progress av sjukdomen minskar med åren, så att man antar att många patienter med kronisk myeloisk leukemi kommer att ha ett nästan normalt livsförlopp. Sena oväntade biverkningar är sällsynt. Medianöverlevnaden vid kronisk myeloisk leukemi från diagnostidpunkten med modern tyrosinkinashämmarbehandling beräknas nu till över tio år, och den fortsätter att öka.

Allogen stamcellstransplantation kan bota sjukdomen hos de som har en donator, men risken för allvarliga bieffekter är stor, varför transplantation i huvudsakligen är aktuellt för patienter med accelererad fas/blastkris, eller progress under behandling med tillgängliga tyrosinkinashämmare.

I blastfasen är överlevnaden sämre, och det är viktigt att i kronisk fas ge effektiv behandling direkt för att hindra utveckling till blastkris.

Komplikationer vid KML är giktartrit, infektioner, koagulationsrubbningar som kan ge blodpropp i benen och lungorna. Vid utveckling till blastkris förvärras sjukdomsbilden snabbt. Risken för sådana komplikationer är högst tidigt i sjukdomsförloppet, innan behandlingen lett till normaliserade blodvärden. När behandlingen har gett kontroll över sjukdomen är risken för komplikationer mycket lägre.

Att leva med kronisk myeloisk leukemi

Levnadsutsikterna för patienter med kronisk myeloisk leukemi har blivit dramatiskt bättre de senare åren. Mer än 80 % av de med nyupptäckt kronisk myeloisk leukemi i kronisk fas kommer med dagens behandling uppnå en tillbakagång av sjukdomen (fullständig cytogenetisk respons) med en standarddos imatinib på 400 mg per dygn. Behandlingen med tyrosinkinashämmare är idag livslång (utan stamcellstransplantation), men studier för att värdera möjligheten att avsluta behandling pågår. Sannolikheten för övergång till accelererad fas eller blastfas är numera låg, mindre än 2 % per år. Vår kunskap om hur vi kan förbättra prognosen ökar från år till år, och det finns goda skäl att se optimistiskt på framtiden.


Annons
Annons
Annons