Fakta | Diabetes

Diabetesfotsår


Uppdaterad den: 2016-09-09
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Vad är diabetesfotsår?

Diabetes är en folksjukdom som förekommer hos cirka fyra procent av den svenska befolkningen. En av de mest hotande komplikationerna av diabetes är fotsår och påföljande amputation. Men dessa går numera oftast att förhindra genom bra diabetesvård och utbildning av patienten kring egenvård.

Sårbildning på foten hos patienter med typ 1- eller typ 2-diabetes utgör ett hinder i vardagsaktiviteterna. Behandlingen är komplicerad och kräver expertkunskaper – den inriktas på att behandla eventuell infektion, öka cirkulationen i fötterna och begränsa onormal tryckbelastning till följd av nervskada och begränsad ledrörlighet. Trots behandling kan vissa sår bli kroniska. Ibland kommer också läkta sår tillbaka.

Förekomsten av diabetesfotsår i Skandinavien varierar i olika studier mellan 3 % och 8 %. Livstidsrisken för att en patient med diabetes får fotsår är upp till 15 %. Fotsår är den vanligaste orsaken till sjukhusvård av personer med diabetes. En svensk studie har visat att behandlingen av ett diabetesfotsår kostar 185 000 kronor.

Annons
Annons

Specialistläkarna arbetar nu med en ”nollvision” som mål, det vill säga att ingen patient med diabetes ska behöva genomgå en amputation.

Symtom 

Symtom på diabetesfotsår är förtjockad hud och svårläkta sår på fötterna. Dessa sår är ofta helt smärtfria på grund av försämrad känsel i fötterna hos personer med diabetes. Om inte såret uppmärksammas och behandlas finns risk att det bli infekterat.

Såret sitter oftast på undersidan av foten. Det kan vara ytligt men också ganska stort och djupt. Sårbotten är ofta torr och ren och sårkanten består ofta av hård och förtjockad hud. Om såret är rött och svullet, och patienten också har ont, är såret infekterat. Läkaren kan föra in en sond i såret. Om sonden kommer i kontakt med ben kan det betyda att det finns en inflammation i benvävnaden (osteomyelit), vilket isåfall ställer stora krav på behandlingen.

Andra undersökningar som kan behövas är bakterieodling. På sjukhuset kan det vara aktuellt att mäta blodtryck i foten, ta röntgenbilder, eventuellt göra en ultraljudsundersökning och eventuellt göra en kärlundersökning.

Annons
Annons

Orsak

Mångårig och/eller dåligt reglerad diabetes leder hos många personer till skador på nerver i fötterna (perifer neuropati/diabetesneuropati). Den utvecklas smygande, vilket gör att patienten inte i tid reagerar på nedsatt hudsensibilitet En perifer sensomotorisk neuropati finns hos 85 procent av patienterna med diabetes och fotsår.

Nervskadan gör att känseln i fötterna blir allt sämre och man känner inte av smärta och obehag. Det leder till onormalt tryck på vissa områden av foten.

De små blodkärlen som försörjer själva nerven med blod blir då trånga, eller aterosklerotiska, och nervens blodförsörjning försämras. Skadorna på fotens nerver drabbar känseln i fötterna (sensibiliteten), försvagar små muskler i foten (motoriska utfall) och gör att cirkulationen i foten blir ännu sämre. Denna nedsatta känsel medför förlust av signaler som ska skydda foten, och det gör det svårare att upptäcka begynnande eller befintliga sår.

Skadorna i fotens små muskler försvagar samtidigt fotens rörlighet, och man förlorar förmågan att fördela trycket på olika ställen av foten. Detta leder till förtjockad hud (callus) på ställen med stor belastning. I nästa skede leder hudtjockleken till extra dålig blodförsörjning i området under den tjocka huden – det tjocka hudpartiet trycker på blodkärlen vilket skadar huden och underhuden.

På grund av neuropatin är de här såren ofta smärtfria. Man lägger inte märke till skadan och fortsätter att belasta foten. På så sätt förvärras såret. Tillståndet ökar även risken för infektion, beninflammation och frakturer i små ben i foten (Charcotfot).

Andra bidragande faktorer till begynnande sårbildning är tidigare sår och amputationer, dålig syn, begränsad rörlighet i leder och allmänna hjärt-kärlsjukdomar.

Graden av åderförfettning i benen och fötterna (perifer ateroskleros) är den viktigaste faktorn som avgör om ett diabetesfotsår läker. Skador är den vanligaste utlösande faktorn, först och främst till följd av trånga och olämpliga skor. Så snart hudbarriären har brutits är det en rad faktorer som bidrar till försvagad läkning.

Diagnos

Diagnosen är i regel lätt att ställa eftersom patienter med fotsår brukar ha haft diabetes i många år. Vid läkarundersökningen konstaterar läkaren att det är ett fotsår samtidigt som cirkulationen och nervfunktionen i foten värderas. Det kan vara svårt att känna pulsen i ljumsken/knävecket/foten. En jämförelse av blodtrycket i armen och vid vristen kan visa att blodtrycket är lägre vid vristen. Nervfunktionen kan kartläggas genom ett så kallat monofilamenttest. Ofta föreligger det dessutom flera felställningar i foten i form av hammartår, klotår, hallux valgus, hålfot och nedsatt ledrörlighet, vilket bidrar till att öka risken för tryckskador och sår.

Behandling

Det mest grundläggande för att inte utveckla diabetesfotsår är god behandling av grundsjukdomen. Det innebär att man bör äta hälsosam kost, motionera i viss mån om det är möjligt och hålla blodsockret under kontroll.

Om det har uppstått ett sår är det helt avgörande att trycket mot såret avlastas. 

Det är också viktigt att få bukt med en eventuell infektion. Såret kan läka med hjälp av lämpligt bandage, lokala salvor och borttagning av förtjockad hud. Om man lyckas få såret att läka riktas sedan behandlingens fokus mot att förhindra att det uppstår ett nytt sår. Sårbehandling kräver samordning mellan olika yrkesgrupper och mellan olika nivåer inom vården inom ramen för ett så kallat diabetesfotteam.

Tryckavlastning

När det har uppstått ett diabetesfotsår är det helt avgörande att trycket mot såret avlastas. Detta kan göras med kryckor eller rullstol som en nödlösning. Men många äldre personer kan inte gå med kryckor och fullständig immobilisering i rullstol ökar risken för andra komplikationer som blodpropp, muskelförtvining och trycksår.

Specialgjorda skenor/ramar (ortoser) med ett hål över såret för lokal avlastning är ett alternativ. En ännu bättre lösning för vissa är avlastningsgips. Då skapar man en gipsstövel av mjukt plastgips med en lucka över såret. Luckan i gipset tillåter även regelbunden sårvård. Gipset måste bytas ut regelbundet, till att börja med en gång i veckan.

Lokal sårbehandling

För att undvika infektion måste såret rengöras noga upprepade gånger. Regelbunden borttagning av död vävnad och förtjockad hud runt såret rekommenderas och ska helst göras kirurgiskt. Vid sidan om den kirurgiska metoden kan man även använda lokala medel för sårrengöring. Detta ger en bättre kontroll över infektionen. Särskilda plåster främjar sårläkningen och hjälper till att hålla bakterier borta. Sår läker lättare om ytan är ren.

Det är viktigt att ett diabetesfotsår får rätt typ av bandagering. Bandaget ska kunna förhindra att det uppstår infektioner. Det finns flera typer av specialbandage för detta ändamål.

Infektionsbehandling

Infektioner är den vanligaste orsaken till amputationer hos personer med diabetes. Därför ska man snabbt sätta in behandling med antibiotika om det finns misstanke om infektion. Ett infekterat sår kan ibland kräva sådan behandling att patienten läggs in på sjukhus eftersom antibiotikan i regel måste kombineras med kirurgisk rengöring av såret och i förekommande fall måste kirurgen ta bort benvävnad som har blivit infekterad.

Återställa cirkulationen

Patienter med tecken på minskad arteriell cirkulation ska remitteras till en kärlkirurg. En viktig princip är att behandla infektionen först och sedan återställa cirkulationen för att på så sätt förskjuta gränsen för en eventuell amputation så långt ut som möjligt, om detta är nödvändigt. Detta för att så lite som möjligt av foten/benet ska behöva tas bort.

Andra aktuella operationer kan vara att operera in nya kärl, och eventuellt rensa ut åderförfettningar. Men detta är ofta mycket svåra ingrepp, och resultatet blir inte alltid bra. Dessutom är många av de här patienterna svaga och klarar inte av att genomgå en större operation.

Prognos

Diabetesfotsår ett allvarligt tillstånd för många. När ett diabetesfotsår har uppstått behövs ihärdig och långvarig behandling med hjälp av ett brett sammansatt team med experter och patienten måste även hjälpa till själv med olika typer av egenvård.

Läkta sår kan ofta komma tillbaka. Behandlingen är komplicerad och kräver expertkunskaper – den riktas in på infektion, nedsatt cirkulation i fötterna och onormal tryckbelastning till följd av nervskada och begränsad ledrörlighet. Trots behandling kan vissa sår bli kroniska.

De senaste åren har man sett en minskning i antalet patienter som får allvarliga diabetesfotsår och andra senkomplikationer. Orsaken är att allt fler uppnår en bättre blodsockerreglering och ett bättre långtidsblodsocker.

 I mycket allvarliga fall, vid dålig blodcirkulation eller allvarlig infektion med exempelvis blodförgiftning, kan tillståndet sluta med att foten måste amputeras. Detta blir dock allt ovanligare och, enligt diabetesläkarna, kan en nollvision snart vara i mål.

Det vanligaste skälet till amputation är att diabetesfotsår förvärras med en djup infektion eller kritisk ischemi och gangrän (kallbrand/vävnadsdöd). Andelen patienter med kallbrand i samband med amputation har angivits till 60 procent och infektion till 35 procent. 

Ingen patient ska genomgå en amputation innan kärlutredning har skett och i förekommande fall ska en kärlåtgärd ske med ballongvidgning eller by-passoperation av kärl i nedre extremiteterna.

En systematisk uppföljning är viktigt och bör bestå av egenkontroll och regelbundna kontroller i sjukvården. Egenkontrollen innebär för de flesta att mäta blodsockret själv. Det kan vara bra att skriva upp mätresultaten i en dagbok. Hur dessa kontroller bäst ska göras får man samråda om med sin läkare och diabetessköterska.

Diabetesfotteam

Vid många sjukhus har man etablerat så kallade diabetesfotteam. Diabetesfotteamet kan bestå av en diabetolog/endokrinolog eller specialist i invärtesmedicin, en kärlkirurg/kirurg/ortoped, en diabetessköterska, en ortopedingenjör och en fotvårdsterapeut. Vid behov måste man även kalla in neurologer, infektionsläkare och hudläkare. Fotteamet tar hand om högriskpatienter och fotsårspatienter. 

Det har påvisats att man lyckas reducera antalet sår och amputationer när personer med diabetes behandlas av tvärvetenskapliga team som använder både förebyggande åtgärder och behandling.

Förebyggande åtgärder - egenvård

Med åldern brukar också blodsockervärdet stiga. Det beror på att kroppens celler blir mindre känsliga för insulin. Dessutom får bukspottkörteln allt svårare att producera nytt insulin om man under en längre tid har haft höga blodsockervärden. Allt fler får diagnosen diabetes som klassas som en folksjukdom. En allvarlig och vanlig komplikation av diabetes är fotsår och för att förebygga sådana, och andra komplikationer av sjukdomen, gäller att ha en bra egenvård.

För att kunna leva ett bra liv med typ 2-diabetes är det naturligtvis först och främst viktigt att snabbt hitta ett bra blodsockervärde. Detta för att förhindra komplikationer på kort och lång sikt. Bra kost och viktnedgång kan hos många vara tillräckligt under en längre tid.

Om en förändrad livsstil inte leder till sänkta blodsockernivåer är nästa steg läkemedelsbehandling. Alla läkemedel mot diabetes verkar snabbt, men man måste trappa upp dosen långsamt för att hitta rätt nivå. Tillsammans med läkare och diabetessjuksköterska får man hjälp och stöd i sin behandling. Många behöver också använda diabetesläkemedel och så småningom ofta även insulin. Diabetesfotsår drabbar oftast denna grupp där sjukdomen har funnits en längre tid.

Fysisk aktivitet

Alla som har möjlighet bör utföra någon form av fysisk aktivitet minst 30 minuter om dagen. Även så kallad vardagsmotion som att gå i trappor, städa eller arbeta i trädgården är viktigt.

Fysisk aktivitet sänker blodsockernivån eftersom det får kroppen att ta upp glukos snabbare när man har ätit. Motion är dessutom ofta nödvändigt för att klara av att gå ned i vikt och det förebygger komplikationer i blodkärlen och hjärtat.

Sluta röka

Rökning tycks göra insulinet mindre effektivt. Rökning är dessutom en betydande riskfaktor för att få hjärt-kärlsjukdom. Den som röker bör därför sluta.

Regelbunden fotvård

Man bör göra regelbundna besök hos en fotvårdsterapeut så att fötter och tånaglar får den vård de behöver. Fötterna måste också undersökas fötter med jämna mellanrum för att se om det finns tecken på sårbildning. Om sådana tecken finns bör läkare kontaktas.

Om huden är torr är det viktigt att dagligen smörja in fötterna med vårdande fuktkräm.

Bada fötterna men gå inte barfota i naturen

Man bör bada fötterna regelbundet, men inte om man har sår.

Att gå barfota eller barbent i skogen bör undvikas.


Annons
Annons
Annons
Annons
Annons