Schizofreni, läkemedelsbehandling

Schizofreni är ett kroniskt tillstånd som i många fall kräver en livslång behandling, även i perioder när patienten känner sig bättre. Läkemedel tillsammans med och psykosociala åtgärder kan hjälpa patienten att få kontroll över sjukdomen och bli en aktiv och informerad deltagare i sin egen behandling. Vid perioder med allvarliga symtom är sjukhusinläggning nödvändigt för patientens egen säkerhet och för att se till att patienten får tillräckligt med näring och sömn.

Behandling av patienter med schizofreni bör ledas av en så kallad case manager i samråd med en psykiatriker, men också andra kan ingå i behandlingsteamet som till exempel psykolog, socialarbetare och psykiatrisk sjuksköterska, eftersom det är en sjukdom som berör så många områden i livet.

Ett historiskt perspektiv

Läkemedel utgör hörnstenen i behandlingen av schizofreni. Modern läkemedelsbehandling av schizofreni började med upptäckten av klorpromazinets effekt på 1950-talet. Symtom som hallucinationer, vanföreställningar och tankestörningar (så kallade positiva symtom) dämpas eller försvinner helt med klorpromazin och liknande nyare antipsykotiska preparat, så kallade neuroleptika. Samtidigt avtar ofta symtom som apati, initiativlöshet och tillbakadragenhet (så kallade negativa symtom). 

Med neuroleptika fick psykiatrin tillgång till en specifik behandling av psykotiska symtom och psykotiskt beteende. Behovet var så stort att användningen av neuroleptika inom loppet av några få år blev utbrett över hela västvärlden.

Vilken typ av neuroleptika finns?

Efter klorpromazin har det kommit många andra antipsykotiska preparat på marknaden och de flesta är godkända för användning här i Sverige. Neuroleptika verkar genom att påverka hjärnans neurotransmittorer, särskilt dopaminet. Det finns två huvudtyper av neuroleptika:

• Första generationens neuroleptika eller så kallade konventionella eller typiska neuroleptika.
• Andra generationens neuroleptika eller så kallade atypiska neuroleptika.

Nästan alla neuroleptika i den första generationen kännetecknas av en uttalad tendens att ge motoriska biverkningar, vilket innebär att patientens rörelser blir stela och långsamma (kallas dystoni, parkinsonism, akatisi och dyskinesier). För att motverka de här biverkningarna ges preparaten i lågdos, eller så får patienten andra läkemedel för att dämpa biverkningarna (antikolinergika). Hormonella och sexuella biverkningar samt dåsighet förekommer också.

Andra generationens preparat ger en mycket lägre grad av motoriska biverkningar. Den specifikt dämpande effekten är inte heller så stark. Men också dessa preparat kan ge biverkningar, främst viktuppgång, metabola rubbningar trötthet.

Beroende på vilket preparat som används kan doseringen av neuroleptika variera från få till flera hundra milligram dagligen. För de flesta preparaten är doseringen en gång om dagen tillräckligt för att uppnå en antipsykotisk effekt. I vissa fall kan det vara svårt att hitta korrekt behandling för patienten. Då kan det bli aktuellt att testa olika läkemedel.

Nyare studier har visat att inte alla med schizofreni har effekt av neuroleptika. Det är svårt att förutsäga vem som kommer att ha bra effekt och därför brukar de de flesta få ta neuroleptika åtminstone under en prövoperiod. Val av preparat och dosering anpassas individuellt, baserat på den forskning som finns.

Tidpunkt för behandlingsstart

Patienter som får diagnosen schizofreni har ofta i flera år haft förvarnande symtom (prodromalsymtom) och funktionsbortfall. När patienten kommer i psykosfasen – med positiva psykotiska symtom – går det ofta både ett och två år innan patienten får behandling. Studier visar att obehandlad psykos leder till stora psykosociala problem för patienterna och deras familj och att patienter bör komma till behandling tidigt i förloppet.

Patientens förmåga och vilja att följa läkemedelsbehandlingen är viktig för att kunna bedöma behandlingseffekten. Ett gott samarbete mellan vården, patienten och anhöriga är viktigt för det fortsatta behandlingsförloppet. Patientens bristande insikt i sitt eget tillstånd samt erfarenheter av att tidigare ha fått biverkningar kan ibland försvåra ett sådant samarbete. Läkemedelsbehandling utan patientens samtycke enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård kan i vissa fall bli aktuellt.

Val av läkemedel

Förstahandsvalet för kontinuerlig behandling är ett andra generationens preparat. Neuroleptika i den här gruppen har generellt en mindre tendens att ge motoriska biverkningar. Men vissa av dessa preparat kan ge betydande viktökning. Om sexuella biverkningar är ett problem ska risperidon undvikas.

Andra generationens neuroleptika har gynnsammare effekt på intellektuella (kognitiva) funktioner, vilka i sin tur ger bättre långtidsprognos. Om det uppstår perioder med svår oro kan det vara nödvändigt att ge ångestdämpande läkemedel som tillägg i kortare perioder.

För medicinering utöver akutfasen (efter sex veckor) eftersträvas behandling med endast ett preparat. Om patienten inom loppet av sex till åtta månader inte har uppnått tillfredsställande effekt bör byte till ett annat preparat övervägas. Om patienten inte har förmåga eller inte vill följa en tablettbehandling är injektioner med preparat i depotform ett bra alternativ.

Behandling av andra samtidiga sjukdomar?

Vid ankomst till sjukhus är nedstämdhet och självmordstankar vanliga symtom hos patienter med schizofreni. Självmord är den vanligaste orsaken till för tidig död bland personer med schizofrena. I sådana fall kan det vara aktuellt att även ge behandling med antidepressiva medel.

Drogmissbruk är en komplicerande faktor. Patienter med psykos och samtidigt drogmissbruk kan vara både oroliga och mycket symtombelastade, vilket ofta leder till högre doser neuroleptika. Stora doser neuroleptika ger i sin tur ofta motoriska biverkningar, ångest och sänkt kramptröskel. 

Antipsykotisk behandling vid graviditet och amning

Kvinnor i fertil ålder som har fått diagnosen schizofreni bör få möjlighet att diskutera och få råd kring preventivmedel och graviditet. Det är ökad risk för återfall eller försämring under en graviditet, och vanligen rekommenderas att fortsätta neuroleptikabehandling under graviditeten. Det är viktigt att detta görs i samarbete med en psykiater som är väl insatt i läkemedelsbehandlingen och i riskerna för modern och barnet. 

Om graviditet planeras bör stöttande åtgärder sättas in så att dosen kan hållas så låg som möjligt, särskilt under den första tredjedelen av graviditeten och de sista en till två veckorna före förlossningen.

Också när det gäller amning är det viktigt med samarbete med psykiater för att säkra rätt dosering av läkemedel.

Avslutande av behandling

I många fall avslutar patienten behandlingen på eget initiativ. Detta kan leda till utsättningssymtom i form av ångest, rastlöshet, förvirring, illamående och sömnlöshet. Motoriska störningar (dyskinesi, akatisi och dystoni) kan också i sällsynta fall uppstå eller förvärras om medicineringen plötsligt upphör. Efter ett plötsligt avbrott i medicineringen ses återfall eller tydlig försämring av psykosen inom loppet av ett år för nästan alla patienter. Särskilt klozapin kan leda till svåra utsättningsbesvär som oftast kräver inneliggande vård och kan pågå i flera månader. Gradvis nedtrappning av läkemedel minskar andelen som får utsättningsbesvär.

Omkring 25 % av patienterna återhämtar sig helt efter en eller flera episoder av schizofreni. Tidpunkten för en planerad nedtrappning av medicinering efter den första episoden bedöms individuellt och resultat kan vara svårt att förutse.

De första fem till sju åren efter att diagnosen ställts är det störst risk för återfall. Detta är för de flesta den period då viktiga händelser äger rum – utbildning, arbete och skapande av sociala nätverk. Återfall kan i betydande grad försena eller förhindra de här processerna. Det är därför viktigt att diskutera och planera en eventuell nedtrappning av läkemedel i tätt samarbete med patientens psykiater.

Elektrokonvulsiv behandling?

Elektrokonvulsiv behandling, ECT, i kombination med neuroleptika verkar ha en viss effekt, men möjligen bara under en begränsad period. Mest aktuellt kan sådan behandling vara i kombination med neuroleptika där enbart läkemedelsbehandling inte gett tillräcklig effekt.