Fakta | Schizofreni

Schizofreni, läkemedelsbehandling

Behandling med läkemedel i kombination med psykosociala insatser kan hjälpa en patient med schizofreni att få kontroll över tillståndet och själv kunna delta aktivt i behandlingen.

Uppdaterad den: 2014-11-06
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Schizofreni är ett kroniskt tillstånd som i många fall kräver en livslång behandling, även i perioder där patienten känner sig bättre. Behandling med läkemedel och psykosocial terapi kan hjälpa patienten att få kontroll över tillståndet och bli en aktiv och informerad deltagare i sin egen behandling. I samband med krisperioder, eller i tider med allvarliga symtom är sjukhusinläggning nödvändigt för patientens egen säkerhet och för att se till att patienten får tillräckligt med näring, sömn och hygien.

Behandling av patienter med schizofreni bör ledas av en Case Manager i samråd med en psykiatriker, men också andra kan ingå i behandlingsteamet som till exempel psykolog, socialarbetare och psykiatrisk sjuksköterska, eftersom det är en sjukdom som berör så många områden i livet.

Ett historiskt perspektiv

Läkemedel utgör hörnstenen i behandlingen av schizofreni. Modern läkemedelsbehandling av schizofreni började med upptäckten av klorpromazinets effekt på psykiska sjukdomar. Utprövningen började inom psykiatrin år 1952 och man upptäckte att klorpromazin gav reducerad spontant aktivitet, reducerad energi och initiativ samt likgiltighet. Patienterna blev mindre upptagna av sina egna tankar och känslor, utan att detta kunde anses bero på en nedsatt vakenhetsgrad.

Annons
Annons

Den specifika dämpande effekten av reducerad psykomotorisk aktivitet och känslomässig avspänning kommer, beroende på dosering, direkt efter att medicinering påbörjats. Det visade sig dock snart att klorpromazin också ger muskelstelhet och brist på initiativ, spontanitet och emotionalitet. Det är därför inget preparat som används särskilt ofta längre.

En annan karakteristisk effekt av klopromazin och andra senare neuroleptika (medel mot psykisk sjukdom) är den antipsykotiska effekten. Symtom som hallucinationer, vanföreställningar och tankestörningar (så kallade positiva symtom) dämpas eller försvinner helt. Samtidig kommer symtom som apati, initiativlöshet, tillbakadragenhet, med mera (så kallade negativa symtom) ofta avta. Effekten inträder inom loppet av några dagar, till veckor och månader, beroende på tillståndets art.

Med klorpromazin fick psykiatrin tillgång till en specifik behandling av psykotiska symtom och psykotiskt betingat beteende. Behovet var så stort att användningen av klorpromazin inom loppet av några få år blev utbrett över hela västvärlden. Klorpromazin och liknande nyare preparat har varit av ovärderlig betydelse för miljön och behandlingsmöjligheterna inom psykiatrin. Särskilt inom behandling av schizofreni har den medicinska behandlingen varit revolutionerande. Patienter med den här typen av sjukdom måste ofta brottas med plågsamma symtom i åratal och kanske hela livet. Medicinering med neuroleptika har varit en nödvändig förutsättning för att kunna avveckla de stora institutionerna och för att patienterna ska kunna dra nytta av andra typer av åtgärder.

Annons
Annons

Vilken typ av neuroleptika finns?

Efter klorpromazin har det kommit många andra antipsykotiska preparat på marknaden och de flesta är godkända för användning här i Sverige. Neuroleptika verkar genom att påverka hjärnans neurotransmittorer, särskilt dopaminet. Det finns två huvudtyper av neuroleptika:

  • Första generationens neuroleptika och så kallade konventionella eller typiska neuroleptika.
  • Andra generationens neuroleptika och så kallade atypiska neuroleptika.

Nästan alla preparat i den första generationen som klorpromazin kännetecknas av en uttalad tendens att ge motoriska biverkningar, vilket innebär att patientens rörelser blir stela och mekaniska (kallas dystoni, pakinsomism, akatisi och dyskniesier). För att motverka de här biverkningar ges preparaten i lågdos, eller så får patienten andra läkemedel för att dämpa biverkningarna (antikolinergika). Hormonella och sexuella biverkningar samt dåsighet (sedering) förekommer också. Den här gruppen läkemedel omfattar haloperidol, tioridazin och flufenazin.

Andra generationens preparat ger en mycket lägre grad av motoriska biverkningar. Den specifikt dämpande effekten är inte heller så stark för de här preparaten, därför passar beteckningen neuroleptika nu mycket bättre för alla preparaten än den gamla beteckningen neuroleptika. Men även dessa preparat kan ge biverkningar, främst då viktuppgång och endokrina rubbningar.

Beroende på vilket preparat som används kan den antipsykotiska doseringen variera från få till flera hundra milligram dagligen. För de flesta preparaten är doseringen en gång om dagen tillräckligt för att uppnå en antipsykotisk effekt. I vissa fall kan det vara svårt att hitta korrekt behandling för patienten. Då kan det bli aktuellt att testa olika läkemedel.

Tidpunkt för behandlingsstart

Patienter som får diagnosen schizofreni har i många fall gått i flera år med förvarnande symtom (prodromalsymtom) och funktionsbortfall. Detta är tecken som idag uppfattas som för osäkra för att konkludera att det är en begynnande schizofreni.

När patienten kommer i psykosfasen – med positiva psykotiska symtom – går det ofta både ett och två år innan patienten får behandling. Det har diskuterats om behandling bör sättas in tidigare. Studier visar dock att obehandlad psykos leder till så stora psykosociala problem för patienterna och deras familj att psykotiska patienter i dag anses bör komma till behandling snabbt.

Patientens förmåga och vilja till noggrann uppföljning av läkemedelsbehandlingen är en av de viktigaste prognostiska faktorerna. Att motivera patienten och eventuella anhöriga som tar hand om patenten till att samarbeta om behandlingen är därför mycket viktigt, både i förhållande till patientens uppfattning av vården och i förhållande till det vidare behandlingsförloppet. Patientens bristande insikt i sitt eget tillstånd samt erfarenheter av att tidigare ha fått biverkningar kan dock förhindra ett sådant samarbete. Läkemedelsbehandling utan patientens samtycke enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård kan i vissa fall bli aktuellt.

Val av neuroleptika

Förstahandsvalet för kontinuerlig behandling är ett andra generationens preparat. Neuroleptika i den här gruppen har generellt en mindre tendens till att ge motoriska biverkningar. Men vissa av dessa preparat kan ge betydlig viktökning. Risken är störst med klozapin och olanzapin, mindre med risperidon och quetiapin. Om sexuella biverkningar är ett problem ska risperidon undvikas.

Andra generationens neuroleptika, vilka i sin tur ger bättre långtidsprognos. Preparaten i den här gruppen är dock inte så dämpande och därför är ett tillägg av bensodiazepin eller antihistaminergt verkande preparat ofta nödvändigt i en akut fas som präglas av oro.

Om patienten får besvärande biverkningar på en relativt låg dos eller inte får en begynnande effekt inom några veckor på vanlig dos mäts mängden av preparaten i blodet (serumnivå). Serumvärden tillsammans med en bedömning av patienten kan utgöra underlag för en eventuell justering av behandlingen. Vid otillräcklig effekt är det vanligt att öka dosen och om det inte ger eftersträvad effekt – byta preparat.

För medicinering utöver akutfasen (efter sex veckor) eftersträvas behandling med endast ett preparat. Om patienten inom loppet av sex till åtta månader inte har återvunnit sin funktion, eller inte är i stånd att ta till sig aktiv rehabilitering/habilitering, och man testat två olika antipsykotiska preparat bör behandling med klozapin övervägas. Om patienten inte har förmåga eller inte vill följa en tablettbehandling är injektioner med preparat i depotform ett bra alternativ.

Behandling av andra samtidiga sjukdomar?

Vid ankomst till sjukhus är nedstämdhet och självmordstankar symtom som är vanliga hos patienter med schizofreni. Självmord är den vanligaste orsaken till för tidig död bland schizofrena. I sådana fall kan det vara aktuellt att även ge behandling med antidepressiva medel.

Drogmissbruk är en komplikationsfaktor hos ett allt större antal patienter med schizofreni. I Sverige är drogmissbruk i samband med schizofreni betydande. Psykotiska patienter med drogmissbruk kan vara både oroliga och mycket psykotiska, vilket ofta leder till att läkaren ordinerar högre doser neuroleptika. De här patienterna utvecklar ofta motoriska biverkningar, ångest och risk för att få kramper.

Antipsykotisk behandling vid graviditet och amning

Kvinnor i fertil ålder som har fått diagnosen schizofreni bör få möjlighet att diskutera och få råd kring frågan om att skaffa barn. Sjukvården måste förklara för patienten och eventuellt närstående om vilka problem som kan uppstå i samband med graviditet, förlossning och att ta hand om ett barn. Oavsett om patienten behandlas för den första eller för senare episoder av schizofreni är risken för återfall så stor att man vanligtvis råder patienten att fortsätta behandlingen under graviditeten. Även om många tusen kvinnor har behandlats med neuroleptika under graviditeten finns det fortfarande ingen klar bild över vilka eventuella konsekvenser för fostret detta kan ge.

Om graviditet planeras bör stöttande åtgärder sättas in så att dosen kan hållas så låg som möjligt speciellt under den första tredjedelen av graviditeten och de sista en till två veckorna före förlossningen.

Hos ammande som använder neuroleptika går en viss mängd över i mjölken. För lindriga till måttliga doser är det vanligtvis en så pass liten mängd att det sällan påverkar barnets hälsa. Trots att påverkan av barnets beteende och psykomotorisk utveckling inte säkert kan uteslutas leder användning av antipsykotiska inte automatiskt till att man avråder amning. Om det finns tecken på dåsighet, kraftlöshet eller irritation hos barnet kan man minska antalet amningstillfällen med tillägg av modersmjölksersättning.

Avslutande av behandling

I många fall avslutar patienten behandlingen på eget initiativ. Detta kan leda till utsättningssymtom i form av svettningar, diarré, illamående, kräkningar och sömnlöshet. Motoriska störningar (dyskinesi, akatisi och dystoni) kan också i sällsynta fall uppstå eller förvärras om medicineringen plötsligt upphör. Efter ett abrupt avbrott av medicineringen ses återfall eller tydlig förvärring av psykosen hos 25 % efter sex till tio veckor, ökande till 50 % efter 30 veckor. Gradvis nedtrappning minskar andelen återfall.

Omkring 25 % av patienterna återhämtar sig helt efter en eller flera episoder av schizofreni. Tidpunkten för en planerad nedtrappning av medicinering efter den första episoden bedöms individuellt och resultat kan vara svårt att förutse. Risk för återfall efter den första episoden är inte väsentligt mindre än efter flera episoder. De första fem till sju åren verkar det föreligga störst risk för återfall. Detta är för de flesta den period då viktiga händelser äger rum – utbildning, arbete och att skapa ett socialt nätverk. Återfall kan i betydande grad försena eller förhindra den här processen. En strategi kan vara som följer: Om patienten har haft en normal funktion innan han/hon blev sjuk, snabb psykosutveckling och snabb symtomfrihet på behandling försöker man trappa ned medicineringen långsamt efter 6–8 månader med till exempel en femtedel av dosen varje månad under observation. Om patientens funktion innan sjukdom eller sjukdomsutveckling avviker från detta, bör detta rimligtvis behandlas i minst ett par år och efter återfall i minst fem år.


Annons
Annons
Annons
Annons
Annons