Kortvuxenhet – akondroplasi

Vad är akondroplasi?

Akondroplasi är en av de vanligaste formerna av kortvuxenhet där tillväxten av armar och ben är mycket påverkad. Tillståndet beror på ett fel i arvsanlagen – en genmutation. Detta är troligen den vanligaste sjukdomsframkallande mutation som uppstår spontant hos människor.

Siffrorna för förekomsten av akondroplasi är osäkra därför att andra tillväxtrubbningar ofta har tagits med i tidigare sammanställningar, men den beräknas ligga mellan 1 per 10 000 till 1 per 30 000 levande födda barn. Man beräknar att det globalt finns cirka 250 000 människor med akondroplasi. I Sverige föds uppskattningsvis 8–10 barn om året med akondroplasi.

Orsak

Mutationer i genen för "fibroblast growth factor receptor 3", FGFR₃, spelar en central roll i sjukdomsutvecklingen och kommer troligen att utgöra grunden för den framtida behandlingen.

Akondroplasi är en så kallat autosomalt dominant, ärftlig sjukdom. Detta innebär att det är 50 % sannolikhet att ett barn till en person med akondroplasi får tillståndet. Över 95 % av dem som har akondroplasi har samma mutation i FGFR₃-genen. Mer än 80 % av dessa är nya mutationer – de har alltså inte ärvts från föräldrarna. Det finns ett samband mellan dessa mutationer och stigande ålder hos fadern, särskilt över 35 års älder.

Mutationen leder till ökad funktion hos FGFR₃ och påverkar många vävnader. Mest påtagligt är påverkan på tillväxtplattorna av brosk i det växande skelettet, vilket kan leda till en rad effekter och komplikationer. Exempelvis är neurologiska symtom hos småbarn och vuxna med akondroplasi följden av reducerad tillväxt av skallbasen och delar av ryggkotorna. Trång tandställning beror på reducerad tillväxt av ansiktets mittparti. Hörselnedsättning beror på trånga örontrumpeter och därmed upprepade infektioner i mellanörat.

Typiska drag

Akondroplasi karakteriseras av en lång, förhållandevis smal bål, korta armar och ben, i synnerhet korta lår och överarmar. Huvudet är stort med utskjutande panna men ansiktets mittparti är mindre än normalt. Lederna i knän och händer är överrörliga. Ofta är förmågan att sträcka ut och rotera armbågsleden reducerad. Händerna är korta och breda. Även förmågan att sträcka höftleden är nedsatt och med tiden utvecklas svank i korsryggen. Det nyfödda barnet är ofta puckelryggigt, så kallad gibbus. Lindrigt till måttligt slapp muskulatur (hypotoni) är vanligt i spädbarnsåldern, ofta till följd av att ryggmärgen är hoptryckt i nacken. Detta kan leda till fördröjning av den motoriska utvecklingen, såsom förmågan att sitta, stå, gå och springa.

Diagnos

Diagnosen är som regel lätt att ställa. De synliga särdragen vid akondroplasi är vanligen tydliga. Trots det förbises 20 % vid födseln. Vid osäkerhet om diagnosen kan röntgenbilder och blodprover för gentestning vara till nytta. Ibland upptäcks tillståndet redan vid ultraljudsundersökning under den senare delen av graviditeten.

Komplikationer

Komplikationer till akondroplasi engagerar många organsystem men beror oftast på den onormala bentillväxten. De flesta av dessa komplikationer uppstår vid tidpunkter då de kan förväntas och kan ofta begränsas eller förebyggas om de upptäcks och behandlas tidigt. De vanligaste komplikationerna är följande:

• Vattenskalle, hydrocefalus.
• Tryck mot ryggmärgen i nacken är vanligt och kan kräva ett kirurgiskt ingrepp i spädbarnsåldern eller i tidig barndom.
• Öron-näsa-halsproblem: Inflammation i mellanörat är vanligt hos spädbarn och några utvecklar kronisk mellanöroninflammation, samt nedsatt hörsel. Talsvårigheter och problem med trång tandställning är också vanliga.
• Hjärt-/lungbesvär.
• Krökta skelettben i underbenen, hjulbenthet.
• Tryck mot ryggmärgen längre ned i ryggmärgskanalen, spinal stenos, och tecken på tryck mot nerver. Tillståndet är vanligt hos äldre barn och vuxna och kan bero på åldersförändringar eller felställningar i ryggen, särskilt hos dem med kvarstående puckelrygg eller svankrygg.
• Risk för övervikt.

Behandling och uppföljning

Att förutse och undersöka för kända komplikationer vid bestämda åldrar är viktigt i uppföljningen och vården av barn och vuxna med akondroplasi.

Huvudet. Huvudet är stort hos nyfödda och övergången mellan huvudet och nacken är smal. Blodkärl som för blod ut från hjärnan kan lätt komma i kläm, vilket leder till ökad blodvolym och därmed ökad vätska i skallen och medförd svullnad, så kallad vattenskalle eller hydrocefalus. Huvudets omkrets bör följas noga under de första levnadsåren. Snabb tillväxt kan tyda på utveckling av hydrocefalus. Detta undersöks med ultraljud och eventuellt magnetkamera (MR), och behandlas med dränage (shunt) eller vidgning av kanalerna/öppningarna i skallbasen.

Trång utgång från kraniet. Ryggmärgen går från hjärnan genom ett stort hål i skallbasen, foramen magnum. På grund av reducerad tillväxt av skallbasen vid akondroplasi blir detta hål trängre, vilket kan leda till tryck mot ryggmärgen i nacken (spinal stenos). Det kan vara aktuellt att vidga hålet kirurgiskt för att minska trycket mot ryggmärgen. Tillståndet brukar förbättras i takt med att barnet växer eftersom hålet ökar mer i diameter än ryggmärgen. Men komplikationerna till spinal stenos ökar ändå i vuxen ålder då ryggmärgen kan komma i kläm även längre ned i ryggen. Vid misstanke om att ryggmärgen eller ryggen trycks ihop, undersöks patienten med MR. I 10-årsåldern har ungefär 10 % neurologiska tecken på spinal stenos. I 50-årsåldern har 80 % sådana tecken. Ungefär en tredjedel av patienterna behöver genomgå en avlastande operation som kallas lumbal laminektomi.

Öron-näsa-hals. Till följd av underutvecklingen av ansiktets mittparti blir örontrumpeterna korta, svalget litet, samt tonsiller och polyper stora i förhållande till utrymmet i svalget. Detta leder till täta öroninflammationer. Ofta måste tonsiller och polyper tas bort och drän sättas in i öronen. Talsvårigheter och artikulationsproblem förekommer, och käkkirurgiska ingrepp kan vara nödvändiga på grund av bett- och tandställningsfel.

Hjärta och lungor. Akondroplasi disponerar för sömnproblem. Snarkning och andningsuppehåll både dagtid och under sömn är vanligt. I allvarliga fall kan andningssvårigheterna leda till hjärtsvikt. Detta kan bero på tryck mot ryggmärgen och/eller trånga luftvägar. Flera behandlingsmetoder är aktuella. Den lilla bröstkorgen kan vara ett problem i spädbarnsåldern men ger sällan upphov till besvär i vuxen ålder.

Ryggen. Puckelrygg (gibbus) förefaller hänga samman med slapp muskulatur i bålen. Detta förbättras när barnet blir 12–18 månader. Puckelryggen kan gå tillbaka av sig själv, men till dess att muskulaturen är tillräckligt stark bör barn med akondroplasi inte placeras i sittande ställning utan att ha bra stöd.

Underbenen. Cirka 10 % av barnen med akondroplasi har krökta underben – hjulbenthet – vid fem års ålder. Tillståndet tilltar efter barndomen och förekommer hos drygt 40 % av de vuxna med akondroplasi. En operation vid vilken krökningen rätas ut, osteotomi, bedöms i barndomen eftersom tillståndet disponerar för felställning i höften och därmed tidig artros senare i livet.

Andra förhållanden. Många med akondroplasi förefaller löpa ökad risk att bli överviktiga om de inte är mycket noga med att hålla vikten. Fruktsamheten förefaller vara normal hos både män och kvinnor, men kvinnor måste förlösas med kejsarsnitt på grund av det lilla bäckenet.

Tillväxtbehandling. Behandling med tillväxthormon har prövats i syfte att öka kroppslängden men har inte visat sig effektiv. Kirurgiska ingrepp kan göras för att förlänga benen, men är smärtsamma och tidskrävande. Kroppslängden kan då ökas med upp till 10–15 cm. Ingreppen görs inte förrän patienten är vuxen och myndig. Förlängning av armar görs inte då ett sådant ingrepp medför alltför stor risk för nervskador och därmed försämrad/skadad funktion i framför allt händerna.

Allmänt. Konservativ behandling, kompenserande tekniker, anpassning av omgivningarna och tekniska hjälpmedel, kan förebygga besvär och underlätta vardagen. Tandvårdsersättning följer allmänna regler.

Fysioterapi. Fysioterapeut med erfarenhet av barn bör bistå föräldrar, daghem och skola för att ge barnet bästa möjliga motoriska utveckling och för att ge det möjlighet att delta i lek och kroppsträning. Länshabiliteringen är den enhet som samordnar behovet av fysioterapi, praktiska hjälpmedel och liknande. Ungdomar och vuxna kan ha nytta av hjälp med att hitta alternativa sätt att vara fysiskt aktiva. Stretchning och stärkning av muskulaturen kan minska felställningar och förebygga ledbesvär.

Egebehandling. Kompenserande tekniker. Anpassning av omgivningen. Utprovning av och ansökan om tekniska hjälpmedel.

Prognos

Barn med akondroplasi har ofta en försenad motorisk utveckling, men den intellektuella utvecklingen är normal.

Studier som har följt patienter med akondroplasi över flera decennier tyder på en något ökad dödlighet under småbarnsåren och i tidig vuxen ålder. I frånvaro av komplikationer är prognosen för funktion och livslängd god, men man har sett att den fysiska hälsan försämras tidigare än hos den allmänna befolkningen.