Vesikoureteral reflux


Uppdaterad den: 2013-03-24
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Vad är vesikoureteral reflux?

Normala njurar

Reflux innebär ett återflöde av urin till urinledaren eller njurbäckenet vid blåstömning på grund av bristande ventilfunktion i övergången mellan urinledaren och urinblåsan. Urinledaren är det rör som leder urinen från njurarna och njurbäckenet till urinblåsan. Vid vattenkastning ska normalt den delen av urinledaren som går genom blåsväggen slutas, men vid vesikoureteral reflux sluts inte urinledarna. Vesikoureteral reflux är ett medfött tillstånd hos barn, eller ett tillstånd som utvecklar sig i spädbarnsåldern.

Reflux delas in i fem grader:

  • Grad 1: Återflöde till urinledaren. Urinledaren är inte utvidgad.
  • Grad 2: Återflöde till urinledare och njurbäcken, utan utvidgning.
  • Grad 3: Mild och moderat utvidgning av urinledare och njurbäcken.
  • Grad 4: Moderat utvidgning av urinledare och njurbäcken. Urinledaren har ett något slingrande förlopp.
  • Grad 5: Uttalat utvidgad och slingrande urinledare, markerad utvidgning av njubäcken.

Grad 3–5 betraktas som viktiga i sjukdomssammanhang, det vill säga de tillstånd som ger utvidgning av urinledare och njurbäcken.

Annons
Annons

Tillståndet är symtomfritt men medför ökad risk för urinvägsinfektioner. Orsaken till detta är att blåsan aldrig blir tom. När barnet ska tömma blåsan strömmar en del urin uppåt till njurbäckenet och rinner därefter tillbaka ner i blåsan. Detta gör att det finns urin i blåsan även omedelbart efter vattenkastning. Om det finns bakterier i urinen får bakterierna på så sätt gott om tid att föröka sig och förorsaka infektion. Urinvägsinfektioner hos småbarn eller infektioner med atypiskt förlopp kan ge misstanke om reflux. Regelbundna urinvägsinfektioner är typiskt och bör alltid leda till undersökningar.

Förekomsten hos friska personer är inte känd men antas ligga på omkring 1–2 %. Tillståndet är något vanligare hos flickor. Hos barn som har bakterier i urinen men inga urinvägssymtom påvisas reflux hos upp till 50 % i åldersgruppen noll till två år, hos upp till 10 % av två- till femåringarna och hos cirka 10–15 % i ungdomsåren.

Orsak

Grad 1-reflux

Orsaken är som tidigare nämnts en medfödd nedsättning av slutmekanismen i urinledarna där de passerar genom blåsväggen, vilket gör att urin kan strömma fritt från blåsan och uppåt i urinledarna. Detta disponerar för urinvägsinfektioner och kan ge njurskador.

Annons
Annons

Tillståndet kan uppstå redan på fosterstadiet eller utvecklas efter födseln. Endast i sällsynta fall är refluxen orsakad av annan sjukdom. Vesikoureteral reflux kan vara ärftligt: inte sällan finns det andra i familjen, till exempel föräldrar eller syskon, som har samma tillstånd.

Vissa experter uppfattar de allvarligare graderna av vesikoureteral reflux som en markör för mer utbredd sjukdom i hela urinvägarna, något som kan omfatta medfödda njurskador, reflux, nedsatt tömningsförmåga hos urinblåsan och möjligen en disposition för urinvägsinfektioner som inte försvinner även om refluxen förbättras spontant eller korrigeras på kirurgisk väg. I detta sammanhang kan vesikoureteral reflux betraktas som en faktor som ökar risken för skador.

Hur diagnostiseras tillståndet?

Urinvägsinfektion med feber hos spädbarn och regelbundna urinvägsinfektioner hos småbarn ger misstanke om tillståndet. Man hittar inget fel vid en vanlig undersökning av barnet. Urinprover visar att det föreligger infektion och odling av urinen visar tillväxt av bakterier. Pojkar bör utredas med ultraljud och röntgen (miktionsuretrocystografi) efter en urinvägsinfektion och flickor efter två till tre urinvägsinfektioner.

Diagnosen kan endast ställas utifrån bilddiagnostik:

  • Ultraljud av njurarna kan visa utvidgning eller förändring av urinledare och njurbäcken.
  • Röntgenundersökning där man sprutar in kontrastmedel i blodet (urografi) eller i urinblåsan (miktionsuretrocystografi) och följer utsöndringen med röntgen när barnet kissar.
  • Isotopröntgen för att påvisa återflöde under vattenkastning. Bilderna tas medan barnet kissar.

Behandling

Det finns en betydande tendens till att refluxen försvinner spontant efter en tid. Detta gäller särskilt vesikoureteral reflux av lägre grad (grad 1–2) och i de fall där tillståndet diagnostiseras under de första levnadsåren. Akuta urinvägsinfektioner behandlas kortvarigt med antibiotika. Huvudbehandlingen är långvarig antibiotikabehandling för att förhindra skador på njurarna.

Långvarig antibiotikabehandling

Det råder betydande osäkerhet kring behandlingen av vesikoureteral reflux, och det finns också oenighet mellan experterna om vilka åtgärder som är bäst. Även om man har forskat mycket saknas det studier som med stor säkerhet kan säga vilken behandling som är bäst. Man vet att många blir bra av sig själva, men det går inte att säga på förhand vilka det är. Både i Sverige och internationellt rekommenderas behandling med antibiotika i minst ett års tid när man har konstaterat vesikoureteral reflux. Även om sådan behandling inte fullt ut skyddar mot nya urinvägsinfektioner eller skada på njurarna menar många experter att sådan behandling är bättre än att vänta och se. Bortsett från att behandlingen kanske är onödig hos vissa kan den ju också orsaka biverkningar. Vanliga läkemedel som används är Trimetoprim och Nitrofurantoin.

Nytt ultraljud och ny miktionsuretrocystografi görs vanligen efter ett år. Om det föreligger vesikoureteral reflux av grad 1 eller 2 fortsätter man med förebyggande behandling och årlig kontroll. Vid genombrottsinfektion (infektion under antibiotikabehandling) eller när förebyggande behandling inte är genomförbar bör man överväga remittering till center för barnkirurgi. Om barnkirurgerna anser att tillståndet lämpar sig för endoskopisk injektionsbehandling (se nedan) och erbjuder detta informeras föräldrarna om att hälften behöver mer än en injektion och att man kan räkna med upphävd reflux hos fyra av fem patienter efter upp till tre injektioner.

Kirurgi

Man har under många år opererat barn med vesikoureteral reflux, men inte heller inom detta område vet man om resultaten av kirurgi är bättre än vid läkemedelsbehandling. Standardoperationen har varit att flytta och sy in urinledarna på nytt i blåsans vägg. Resultaten av operationerna har varit goda med liten risk för komplikationer även om det är en relativt stor operation.

De senaste 10–15 åren har en ny metod införts: endoskopisk behandling. Ingreppet innebär att ett endoskop (ett rör med belysning och kikarsikte) förs in i urinblåsan via urinröret, varefter man sprutar in ett utfyllande material via en nål vid urinledaröppningarna, så kallad injektionsbehandling. Detta var tills för några år sedan standardingreppet på de flesta ställen, och resultaten var goda. De senaste åren har man använt ett material som heter Deflux, som är en biologisk injektionssubstans – det vill säga ett ämne som med tiden löser upp sig i kroppen – och som ger lika goda resultat som teflon.

Tillbakagången av refluxen uppnås i 75–90 % av fallen och de långsiktiga biverkningarna är mycket få. Det finns en viss tendens till återfall, huvudsakligen under första året efter behandlingen. Kontroll med ultraljud och röntgen görs därför cirka tre månader efter injektionen, och barnet fortsätter med antibiotikabehandlingen tills kontrollen visar att refluxen är upphävd eller har reducerats i tillfredsställande grad. Eftersom det kan förekomma återfall efter flera år görs en ny utredning om barnet får urinvägsinfektion med feber.

Prognos

Nästan alla fall av reflux läker ut av sig själva före puberteten. Det finns dock en tendens till fortsatt återkommande urinvägsinfektioner.


Annons
Annons
Annons
Annons
Annons