Fetmakirurgi

Om man har försökt men inte klarat av att gå ner i vikt på egen hand, och vikten ger hälsoproblem, kan kirurgi vara ett alternativ. Både i Sverige och i andra länder är experterna ense om att operation för övervikt bara är aktuell hos personer som har svår övervikt.

Vid överviktsoperationer ändras anatomin i matsmältningskanalen så att mängden mat man kan äta och ta upp begränsas. Kirurgi kan på det sättet ge en varaktig viktminskning. En överviktsoperation är dock en stor operation med risk för komplikationer och bieffekter, som i betydande grad påverkar ens livsstil. Det är också viktigt att veta att man under resten av livet måste följa fasta regler för sin kosthållning och regelbundet vara fysiskt aktiv.

När är det aktuellt med kirurgi?

Överviktsoperationer utförs bara på personer med allvarlig övervikt och som har fått hälsoproblem till följd av övervikten. Den läkare som remitterar måste anse att det inte är troligt att man klarar att gå ner i vikt på något annat sätt än med hjälp av kirurgi; det vill säga att man har fått kostråd, provat dieter, motion och så vidare.

För att få en överviktsoperation måste man uppfylla en del krav (det kan skilja sig något mellan olika regioner): 

• BMI (kroppsmasseindex) >35 (definieras som kg/m²).
• BMI 30–45 med samtidig förekomst av annan allvarlig sjukdom som kan förbättras av viktminskning:
  • Allvarlig hjärt-lungsjukdom som sömnapné, Pickwicks syndrom, kardiomyopati
  • Typ 2-diabetes
  • Fysiska svårigheter på grund av övervikt – till exempel ledsjukdom på grund av överbelastning, svårighet att utöva yrke eller familjeplikter
• Ålder mellan 18–60 år. Vid ålder >60 år görs en individuell bedömning.
• Tidigare dokumenterade försök till viktnedgång.
• Det får inte finnas alkoholmissbruk eller allvarlig psykisk sjukdom i sjukdomshistorien, som kan förväntas allvarligt minska chansen till att operationen blir framgångsrik på sikt.
• Inga övriga hindrande faktorer mot operation.
• Man måste vara motiverad till att efter operationen ändra sin levnadsföring och kunna samarbeta – följa råden om sund kosthållning och regelbunden motion.

Testa BMI-kalkylatorn för att beräkna kroppsmasseindex.

Kirurgiska alternativ

Kirurgi mot fetma startade under tidigt 1950-tal, och flera olika operationsmetoder har används sedan dess. Dagens metoder kan indelas i två kategorier:

• Ingrepp där man kopplar förbi större delen av magsäcken och de övre delarna av tunntarmen så att upptaget av föda i tarmen begränsas (exempelvis gastrisk bypass). Dessa ingrepp ger viktminskning genom att medföra tidig mättnadskänsla och genom att begränsa mängden näringsämnen och kalorier som kan tas upp i tarmen (malabsorption). Sådana ingrepp kan medföra risk för bristtillstånd på vissa näringsämnen.
• Ingrepp som gör den del av magsäcken som kan ta emot föda vid ett och samma tillfälle mindre, så kallade restriktiva metoder. Dessa metoder ger viktminskning genom att minska magsäckens storlek, så att man måste begränsa mängden mat man äter. Gastrisk sleeve är den vanligaste av dessa metoder, gastrisk bandning är det andra alternativet.

Gastrisk bypass

Internationellt är detta den mest använda metoden och den som är bäst dokumenterad. Vid gastrisk bypass (Roux-en-Y gastrisk bypass) gör kirurgen en liten ficka längs upp på magsäcken och kopplar ihop den med tunntarmen.

På detta sätt blir "den nya magsäcken" mycket mindre och kan rymma betydligt mindre mängd mat än tidigare. Maten som förut passerade genom magsäcken och tolvfingertarmen passerar nu förbi ("bypass") denna del av matsmältningskanalen. Maten töms istället i jejunum, en del av tunntarmen som ligger längre ner, vilket minskar upptaget av kalorier.

Även om maten inte kommer ner i nedre delen av magsäcken behålls denna del och fortsätter att producera magsafter som blandar sig med maten i tunntarmen via en annan nyskapad förbindelse ännu längre ner. Gastrisk bypass brukar beskrivas som en kombinerad malabsorptiv och restriktiv metod.

Nackdelen med metoden är att det är en stor operation med risk för allvarliga komplikationer. Det görs betydande och delvis oåterkalleliga ändringar av anatomiska förhållanden i magsäcken, och operationen medför ett minskat upptag av mat i tarmen (malabsorption) efter ingreppet. 

Gastrisk sleeve

Vid gastrisk sleeve tas 85 % av magsäcken bort, vanligtvis med titthålskirurgi. Den del av magsäcken som blir kvar är rörformad och har en volym på endast cirka 100 ml. Man tar dessutom bort den del av magsäcken som producerar hungerhormonet ghrelin. Den delen av magsäcken som opereras bort tas ut via bukhålan. Den tunna ärmformade delen (därav namnet "sleeve" efter engelskans ärm) sys ihop med avancerade kirurgiska instrument.

Ingreppet verkar på följande sätt:

• Minskad volym mat krävs för att ge mättnadskänslor.
• Minskade hungerkänslor.

Gastrisk bandning

Gastrisk banding är den enda fetmaoperationen som inte förändrar kroppens anatomi och den som är minst invasiv (ingripande i kroppen). Vid denna operation snörs magsäcken ihop med ett icke-elastiskt band så att magsäcken delas upp i en övre och en nedre del. Det ger mindre plats till mat i den övre delen och tvingar patienten att äta mindre, eftersom tömningen till den större nedre delen inte kan ske omedelbart. Storleken på öppningen mellan de två fickorna kan justeras, men brukar vara ungefär 1 cm. Bandet kan justeras och också tas bort, men för det krävs ytterligare en operation. 

Ingreppet görs vanligen med titthålskirurgi. Många kirurger har slutat att göra denna operation och gör hellre gastrisk sleeve.

Nackdelen med ingreppet är att det kan medföra biverkningar som:

• Illamående
• Kräkningar
• Halsbränna
• Magsmärtor

Det icke-elastiska bandet kan också förskjutas ur läge. Därför måste ett inte obetydligt antal patienter som opererats med gastric banding tyvärr opereras om så småningom.

Risker och problem med ingreppen

Operationer är alltid förknippade med en viss risk för komplikationer. Användning av titthålsteknik istället för vanlig öppen kirurgi bidrar till att minska förekomsten av komplikationer.

I en studie av 4 776 opererade patienter i USA under perioden 2005–2007 sågs allvarliga komplikationer hos 4,3 % och dödsfall hos 0,3 % av de opererade patienterna. De vanligaste komplikationerna är blodpropp, infektioner eller behov av upprepat ingrepp under samma sjukhusvistelse. Förekomsten av komplikationer ökar med ökande övervikt, stigande ålder och med förekomst av andra sjukdomar.

Man får inte underskatta de fysiska och sociala anpassningar som måste ske efter operationen, nämligen:

• Förmågan att ta in större mängder föda blir kraftigt minskad.
• Äter man för mycket och för fort de sex första månaderna efter operationen kan det medföra kräkningar eller starka smärtor under bröstbenet.
• Istället för att äta normalstora måltider tre gånger om dagen måste man istället äta 4–6 små måltider under dagens lopp. De flesta lär sig dock snabbt hur mycket de kan äta under en måltid. Efter en tid kan man äta något större portioner. 

Vilka resultat kan man uppnå?

Gastrisk bypass och gastrisk sleeve är de ingrepp som utförs oftast. De ger i de flesta fall tillfredsställande viktminskning och har en kvarstående effekt. Följande resultat kan uppnås:

• En överviktsoperation kan ge dramatiska förbättringar av vikten och hälsan när det är utfört på dem som uppfyller kriterierna.
• Under de första 1–2 åren går de flesta ner 50–60 % av den överflödiga vikten.
• De som klarar att följa råden om sund kosthållning och regelbunden motion klarar att hålla övervikten borta i minst tio år.
• Personer med allvarlig fetma som har typ 2-diabetes får en bättre kontroll över blodsockret – och hos vissa försvinner sjukdomen.
• Högt blodtryck går tillbaka hos cirka två tredjedelar av dem som genomgår överviktsoperation.
• De som har sömnapné (andningsuppehåll) blir klart bättre.
• En sammanvägning av resultat från flera studier (metaanalys) visade att överviktskirugi bland personer med fetma fölängde förväntad levnadstid, framförallt hos diabetiker.