Praktiskt genomförande av smärtbehandlingen

Frågor och svar kring smärtbehandling med morfin

Hur ofta ska jag ta morfin?

I början är det viktigt att hitta fram till den dos som är nödvändig för att lindra din smärta. Det kräver ett regelbundet schema. Schemat visar att du ska ta en ny dos var fjärde timme, plus extradoser om du upplever genombrottssmärta. När man har hittat den dos som är nödvändig för att lindra din smärta kan man gå över till långtidsverkande morfin. Det betyder att det räcker att ta en till två morfindoser varje dygn.

Varför börja med att ta smärtbehandling regelbundet var fjärde timme?

Behandlingen av cancersmärta ska vara en förebyggande smärtbehandling. Det betyder att nästa morfindos måste tas innan smärtan dyker upp igen. Den måste alltså tas innan morfinnivån i kroppen, på grund av naturlig nedbrytning, blivit så låg att den inte är hög nog att lindra den aktuella smärtan. Om man använder snabbverkande morfintabletter ska en ny dos ges minst var fjärde timme för att detta inte ska ske. Ju längre tid över fyra timmar som man väntar med att sätta in nästa dos, desto större är risken för smärtgenombrott. Om man använder depotmorfin ska en ny dos tas var 8–24:e timme, beroende på preparat. Om smärtan bryter igenom under dessa tidsintervall tas en extrados. Morfin som tas mitt i natten (klockan 02.00) kan efter hand ersättas med en dubbel dos vid sänggåendet. I båda fallen blir antalet milligram morfin som intas det samma. I dessa båda scheman ska genombrottssmärtorna hanteras med en extrados morfin.

Dubbel kvällsdos, är inte det lite farligt?

När man efter två till tre dagar är igång med morfinbehandlingen, måste man ge mer än dubbelt av den fasta dosen för att ge överdosering. Dubbel kvällsdos ökar chansen för att man ska få sova smärtfritt till nästa morgon. Alternativet är att väckas av en genombrottssmärta när kroppens morfinnivå har blivit för låg under natten. Eller så kan man ställa väckarklockan. Har man för vana att gå upp en gång varje natt för att exempelvis kissa, kan självfallet intervalldosen var fjärde timme anpassas till det "schemat". Men det mest praktiska när man känner till den nödvändiga dygnsdosen morfin är att gå över från snabbverkande morfin till behandling med depotmorfin. Det tar bort problemet med nattdosen.

Vilka olika typer av morfin finns det?

Man kan välja mellan morfintabletter och morfinmixtur. Tabletterna finns både som vanligt (snabbverkande) morfin och som depot (långsamt verkande) morfin. De snabbverkande tabletterna och morfinmixturen har likadan verkningsprofil, eftersom de båda har en relativt snabbt insättande verkan på 30–60 minuter. Dessa preparat används i början av morfin­behandlingen för att uppnå den optimala totala dygnsdosen av morfin. De ska också användas vid genombrottssmärta. Tabletterna kan lösas i vatten.

Det finns två typer av depotmorfin:

• Den ena typen tar det två till tre timmar innan man känner verkningarna av, men eftersom den frisätter morfinet långsamt, håller effekten i 8–­12 timmar. Den här sortens depotmorfin ska tas två eller möjligen tre gånger per dygn.
• Den andra typen av depotmorfin behöver hela 10–12 timmar innan den verkar. Morfin frisätts långsamt från små kulor som ligger i en kapsel som sväljs. En dos kan vara tillräcklig för att täcka hela dygnsbehovet. Ges en eller möjligen två gånger per dygn.

Behandling med depotmorfin är det bekvämaste sättet för patienten. Om genombrottssmärta upplevs under behandling med depotmorfin ska den hanteras med en extrados snabbverkande morfin.

Hur vet man hur mycket morfin jag behöver?

Även om behovet varierar från patient till patient är det nödvändigt att ha en viss standardisering av morfindosen. Vanligtvis börjar man med 10 mg snabbverkande morfin var fjärde timme, och möjligen 15–20 mg vid starkare smärtor. Äldre över 70 år ska ha en halv startdos. Beroende på responsen ökas dosen därefter med 25 till 50 till 100 %dagligen till dess att en tillfredsställande effekt uppnås.

I den här fasen då en riktig morfindos byggs upp är det viktigt att patienten har en extrados morfin omedelbart tillgänglig (till exempel på nattduksbordet) om den fasta fyratimmarsdosen är för låg och han/hon upplever konstanta smärtor eller får genombrottssmärtor. Om patienten använder sig av extradosen ska en ny extrados omedelbart färdigställas.

När patienten har uppnått tillräckligt god smärtlindring med hjälp av snabbverkande morfin räknar man ut hur många milligram morfin som var nödvändigt för det senaste dygnet (extradoser medräknade). Beroende på vilken typ av depotmorfin man vill använda sig av delas dygnsmilligramdosen snabbverkande morfin med antalet depotmorfindoser som ska ges. Svaret anger vilken enkeldos depotmorfin patienten ska ta ett bestämt antal gånger per dygn för en fortsatt upplevd bra smärtlindring.

Vad är genombrottssmärta?

Genombrottssmärta är en smärtsam upplevelse som du kan få om du till exempel har glömt att ta smärtstillande medicin, eller om den fasta morfindosen har blivit för låg. Förutom att vara smärtsam är en genombrottssmärta negativ för att den kan bidra till att potentiellt svårbehandlade kroniska smärtor utvecklas.

Genombrottssmärtor ska omedelbart hanteras med en extrados snabbverkande morfin. Som huvudregel gäller att den här dosen ska vara en sjättedel så stor som den totala dygnsdosen av morfin. Det betyder att om patienten står på 60 mg depotmorfin eller snabbverkande morfin per dygn, ska en extrados vara 60 mg/6 = 10 mg morfin. Står patienten på 600 mg morfin ska en extrados vara 600 mg/6 = 100 mg morfin. Om genombrottssmärtan slår till innan det gått två timmar sedan den senaste fasta dosen tas en hel extrados. Om det gått mer än två timmar minskas extradosen på motsvarande vis. Nästa dos tas enligt uppsatt tidsschema. Det är vanligt att för låga extradoser används, särskilt hos patienter som använder en hög fast dygnsdos. Om genombrottssmärtorna uppträder ofta är det troligt att den fasta dygnsdosen av morfin är för låg. Upptrappning sker då så som beskrivs ovan.

Vad är viktigt att tänka på när behandlingen är igång?

Det viktigaste är att du inte finner dig i att ha starka smärtor. Det är viktigt att ha en bra behandlingsplan, som bland annat beskriver nödåtgärder vid genombrottssmärtor.

Om det inte går att dämpa smärtan med enkla åtgärder som en extrados morfin är det klokt att ha numret till en kontakttelefon med personer som kan hjälpa. En lista med aktuella telefonnummer till din läkare, hemsjuksköterska, din avdelning på det lokala sjukhuset och till andra som kan vara till hjälp vid en nödsituation rekommenderas. Om sjukhuset använder sig av så kallad "öppen retur", där man kan komma direkt till vårdavdelningen utan att passera akutmottagningen, är det bra om du har avtalat om att använda detta som en nödlösning. Det är viktigt att på förhand ha tänkt igenom vad du ska göra i det fall du får problem.

Tilltagande plågsamma smärtor betyder troligen att du behöver en högre dos av smärtstillande medicin. Om du däremot har varit smärtfri några veckor, särskilt om du besväras av biverkningar från morfinet som dåsighet och illamående, kan det göras ett försiktigt försök till nedtrappning av morfindosen, till exempel med 25 % minskning av dygnsdosen ett par gånger i veckan.

Ett av mina största problem är de många tabletterna jag måste ta

Oralt intag av en mängd mediciner innebär ett stort problem för många patienter. För svaga patienter med problem i mag-tarmkanalen (läkemedelsbiverkningar som förstoppning, muntorrhet, illamående, kräkningar och så vidare), kan varje ny tablett innebära en oöverkomlig extra belastning. Då är det en fördel att morfin och flera andra läkemedel kan ges som fortlöpande infusion från smärtpump, till exempel under huden (subkutant).

När är det dags att gå över från oral till subkutan morfinbehandling?

Problem med att ta många läkemedel via munnen är som nämnts en bra anledning till att byta till subkutan behandling. Några få patienter får ovanligt stora besvär med illamående och kräkningar av oralt morfin, biverkningar som hos dessa kan vara svåra att påverka med medicin mot illamående. I vissa fall tål dessa patienter subkutant morfin bättre. Om det är stopp i mag-tarmkanalen, så att mat och mediciner inte kan smältas eller passera, är subkutan behandling som regel en bra lösning. Hos svaga patienter med långt framskriden sjukdom kan subkutan medicintillförsel vara den enda möjligheten att ge bra lindring av smärtor, ångest och oro.

Vad är en smärtpump?

En smärtpump är en liten, bärbar dator med en läkemedelsbehållare. Från denna går det en plastslang som tillför läkemedel till patienten dygnet runt. Det vanligaste är att denna behandling ges subkutant genom en tunn nål. Ett till flera läkemedel kan ges samtidigt i en blandning, till exempel morfin, medel mot illamående och lugnande medel. Det är möjligt för patienten att till viss del påverka behandlingen. Om han/hon känner smärta, kan han/hon trycka på en knapp ("DOSE") som gör att en extra dos medicin tillförs. Behandlingsprogrammet, både den stadiga tillförseln och extradoserna, är programmerade i pumpen av läkaren. Behandling i hemmet med smärtpump efter utskrivning från sjukhuset har blivit vanlig på många ställen i landet.

Vilka nackdelar finns det med behandling med smärtpump?

Även om smärtpumpen är ett enkelt och praktiskt verktyg, innebär det att patienten måste acceptera att han/hon måste använda teknisk utrustning med uppföljning av kvalificerad personal. Även om pumparna väger lite (350 till 700 gram) anser en del patienter att det är en börda de gärna skulle slippa. Vissa anser också att smärtpumpen påminner dem om att de har en allvarlig sjukdom. Insticksstället för den subkutana nålen måste bytas en till tre gånger i veckan.

Är effekter och biverkningar de samma vid subkutan och oral behandling?

Principiellt ger subkutant och oralt morfin samma effekter och biverkningar. Likväl kan patienter med långt framskriden sjukdom ha problem med att uppnå tillräckligt bra smärtlindring med oral behandling. Både patienter som inte får tillräckligt bra smärtlindring av morfin och de som får plågsamma biverkningar av morfin kan uppleva en avgörande förbättring av livskvaliteten med subkutan behandling. Vanligtvis blir subkutan smärtlindring mer och mer aktuell ju längre patienten kommer i sjukdomsförloppet.

När är det dags att gå över till epidural morfinbehandling?

På det femte steget i smärttrappan föreslås morfin epiduralt om oralt eller subkutant morfin inte har gett en tillfredsställande lindring. Plågsamma biverkningar av morfin­ kan också vara en anledning till att pröva epiduralt morfin. Den största fördelen med epiduralbehandling är emellertid möjligheten att tillföra morfinet tillsammans med lokalbedövning. Vid smärtor som är svåra att påverka med enbart morfin, till exempel vissa nervsmärtor, ger den här metoden en unik möjlighet till bättre smärtlindring.

Vad är nackdelarna med epidural behandling?

Epidural behandling ges genom en tunn kateter som läggs in i det så kallade epiduralrummet på utsidan av ryggmärgen. För inläggning av katetern krävs att ett mindre ingrepp utförs av en läkare som är kvalificerad för detta. Om det görs på fel sätt kan katetern åka ut. Epidural behandling från smärtpump innebär att patienten måste gå med på att använda teknisk utrustning. På grund av samtidig bedövning av muskelnerver kan metoden innebära minskad rörlighet för vissa patienter.

Är det möjligt att ge morfin via ändtarmen (rektalt)?

Ja, men generellt gäller att medicin som ges via ändtarmen, till exempel som stolpiller, ger en mer osäker effekt. Rektalt morfin kan vara ett alternativ för patienter som inte kan ta oral medicin, och som inte vill ha behandling med smärtpump.

Finns det andra starka smärtstillande mediciner än morfin?

Det finns flera effektiva läkemedel som har morfinliknande verkan. De viktigaste är ketobemidon, fentanyl, metadon och petidin.

Ketobemidon kan på många sätt jämföras med morfin, men morfin är betydligt mer beprövat vid behandling av cancersmärtor. Även om verkningarna och biverkningarna inte skiljer sig så mycket åt är ketobemidon ofta ett bra alternativ för patienter som inte tål morfin. Ämnet finns både som snabbverkande tabletter och som depottabletter. Depottabletterna tas två, möjligen tre gånger per dygn. Vid genombrottssmärtor används snabbverkande ketobemidontabletter.

Fentanyl ges via ett smärtstillande plåster. Det sätts på huden och byts var 72:e timme. I förhållande till smärtlindringen finns det mycket som tyder på att biverkningarna är lindrigare än för morfin. Smärtplåster är en bra och enkel lösning för patienter som inte vill ha smärtpump som alternativ till oral behandling. Vid genombrottssmärtor kan man använda snabbverkande morfin-­ eller ketobemidon­tabletter.

Metadonbehandling kan också vara fördelaktig för vissa patienter tack vare färre biverkningar. Men metadon är svårare att använda, särskilt i början av behandlingen. Det finns dessutom stora individuella skillnader i verkan.

Petidin har plågsamma biverkningar när det måste ges i höga doser. Det är därför mindre aktuellt vid underhållsbehandling av cancersmärtor.